胃食管反流病是由多种因素造成的以食管下括约肌（les）功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，是一种消化系统的常见疾病，其发病率随年龄的增长而增高，在发病人群分布上，男女发病无明显差异。
其具体的发病机制多见于les功能障碍致使胃十二指肠内容物反流入食管，同时食管的清除作用降低、食管黏膜屏障功能降低而发病。烧心、反酸是胃食管反流病最常见的典型症状，常在餐后1小时出现，也可在夜间入睡时发生，常伴有上腹胀痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良的症状。当反流物持续刺激食管甚至肺部时，常引起胸背部疼痛、咽喉不适、吞咽困难、慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎、牙侵蚀症等食管外症状。随着病情的进展还常伴有上消化道出血、食管狭窄、巴雷特（barrett）食管等合并症。
西医对于反流性食管炎的**主要在于控制症状，予促胃肠动力药（如多潘立酮、莫沙比利、依托比利）、抗酸药（奥美拉唑、雷尼替丁）等**。患者病情易出现反复。
中医**病机
胃食管反流病可归结于“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等中医疾病范畴，与肝、肺密切相关。其**主要责之饮食、情志、禀赋等因素，风寒之邪通常会作为诱因加重症状，正如张介宾所言“造酒”之比喻，即造酒所以酸不一定因热而成，水浆冷积既久，亦可成酸。风寒内袭，胃阳不足以暖土，则其运化必迟，食物运化既迟，则停积不行而为酸为腐，产生痰湿、湿热、逆气、瘀血等病理因素，渐致中满、痞隔、泄泻等证。脾胃日衰，母病及子，累及肺金，肺气失于宣降，渐成肺脾两虚之候。总而言之，本病病机分虚实两端，多见由实致虚
笔者认为，胃食管反流病是脾胃功能异常的表现，初期实证居多，病久则渐露虚证，病机的关键在于中焦气机的紊乱。脾胃为仓廪之官，刚柔相济，燥湿相合，阴阳互制，共司受纳腐熟、运化水谷之职。脾体阴而用阳，以升为健，胃体阳而用阴，以降为顺，脾胃升降相依，为全身的气机调节的重要枢纽。饮食不节，食积于胃，脾胃受损，胃气上逆，见嗳气、呃逆、胃脘胀满等症状。情志不畅，肝气内郁也是导致脾胃气机受损的重要病机。正如《素问·六节藏象论》所云∶“所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也。”肝胆属木，脾胃属土，在五行生克关系中，肝木克制脾土。脾胃虚弱则见土虚木乘之象，肝木亢盛则发为木郁土壅之候。若气郁少阳日久，木气恣横无制，易化火生酸，火性炎上，肝火夹胃气上逆，则出现口苦、烧心、反酸等症状。
肝火旺盛除了乘其所胜之脾土之外，同样可以反侮其所不胜之肺金，肺金原本克肝木，如今肝木旺盛，肺力有不逮，不能制约，反被克伐，烧灼津液，炼津成痰，致肺阴亏虚。有形之痰胶于胸膈之内，无形之痰随气机升降，上至咽喉，而见咽喉不适，如有痰梗，胸膺不适，剧者咳嗽咳痰。
病情迁延日久不愈，则发为噎膈难治之证。是以《证治汇补》谆谆而教之曰：“吞酸，小疾，然可暂不可久，久而不愈，为膈噎反胃之渐也。”为人医者，不可不慎；治此病者，不可不知。
笔者**胃食管反流以调节脾、肝、肺三脏功能为**要点，从健中阳、疏（舒）肝气、滋肺阴出**治该病。
健中阳即健运脾胃之阳气，正如李东垣所言“百病皆由脾胃衰而生也”。笔者认为健运中阳主要在于消食化积、补益脾气两个方面。积食不消，痰湿内生，脾胃阳气不得升发；脾气不足，胃气难降，腐熟水谷之力弱，加重食积，两者互为因果。胃食管反流患者常见食后腹胀，自觉有物堵于胃脘不得下传，甚则有物上逆与喉，乃脾虚食积之典型症状，当以补虚、消食合而治之。夹有食积之脾虚，补益之药首选补中有通之品。白术补运皆可，即可补脾又可运脾，是脾虚夹有实邪的不二之选。焦六神曲、麦芽、鸡内金等消食药促进脾胃运化，助胃气得降。焦六神曲气味甘温，平胃气，理中焦，除酒面之食积，《本草经疏》指出其“性专消导，行脾胃滞气”。麦芽甘而微温，消食和中下气，现代药理学认为其含消化酶及维生素b，有助消化作用。鸡内金甘平，健运脾胃，善消一切食积。张锡纯言麦芽“虽为脾胃之药，而实善舒肝气”；《要药分剂》谓鸡内金“鸡肫皮入肝、脾、大肠、膀胱四经。为除热止烦之品”，二药合用以收肝脾同治之效。若是脾虚兼见胃阳不足，患者气短精神少而生热者，当以生黄芪、人参、甘草升阳除热。《素问·调经论》云：“阳虚则外寒。”若患者阳虚甚，出现胃脘喜温、恶冷食、四肢发凉等症时，当以干姜温化中焦湿土，促中阳升发；若阳虚进一步发展，累及肾阳，则当补火助土，予肉桂、附子等温补元阳之物。
疏肝气之意即条达肝之郁气，笔者常用药物有柴胡、白芍、佛手、香附等药。肝为风木之脏，有相火内寄，体阴而用阳，胃食管反流病多与肝气内郁、阳气过亢相关。肝木性刚，如升动过度，当降不降，则发为气逆之病。故以柴胡、白芍二药合用，乃疏肝平肝的不二之选。柴胡轻清辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气，继而还可理肝脾，调中宫，消痞满；白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，收阳气而泄邪热，益养肝阴，平抑肝阳。香附疏肝理气，入血分，对于气滞血瘀之证亦有良效。若见有刺痛、舌暗、舌下静脉曲张等血瘀之象明显者，可配以莪术、丹参、红花行气化瘀。佛手在行肝气的同时善于止痛，常用于肝气不舒引起的胁肋部疼痛，配合延胡索、白芍效果更佳。肝胆气郁，湿热上炎，口苦明显者，可加郁金、焦栀子清利湿热。若湿热犯及脾胃，出现吞酸烧心等肝胃郁热之证，从《丹溪心法》以黄连、吴茱萸合用，清泄肝胃蕴热，同时辅以炒海螵蛸、煅瓦楞子等制酸降逆之品以收全功。若患者口苦反酸，面黄，小便灼热，兼见舌红脉弦，是少阳火郁之象，予虎杖、垂盆草、海金沙、车前草、郁金等药清泄肝火。若肝肾阴亏日久，胸脘胁痛，吞酸吐苦，兼见饥不欲食、口干、舌红脉细弱或虚弦等阴虚之证时，予麦冬、北沙参等益养肝肾之阴，滋养脾胃之津，而不可贸然使用清泄之品。
滋肺阴之意即滋养肺之阴液，肺为娇脏，喜润而恶燥，肝气反克于肺，消烁津液，肺不堪其暴，肺阴受损，失却濡润，宣降失司而为燥咳，肺气亦不平也。是故当先滋其阴，肺阴以复，则调气易也。笔者常用五味子、麦冬、桔梗之品宣降肺气，滋养肺阴。五味子味酸，性温，降也。阴中微阳，最能添益肾水，滋补肺金，尤善润燥，虚则补其母，肾水可生肺金。麦冬味甘，性凉，能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽，有引肺气清肃下行，统调水道以归膀胱之妙用；桔梗能升能降，能散能泄，四性皆具。两药相合，使升降濡润之中，更兼具开通之力。升降相配，以复肺主宣肃之能。
肺主气，气常则顺，气变则滞，滞则一切有形血食痰涎易生。若气机不利痰湿内生，患者常见脘痞纳呆、肢体困重、舌苔厚腻等，笔者常用半夏、苍术、厚朴，三药苦辛，凡味辛之至者，皆禀秋金收降之性，其能降胃安冲，所以能止呕吐，能引肺中、胃中湿痰下行，纳气定喘。若患者咳嗽经久不愈，出现咳声低微、食减便溏、短气乏力，多为肺气久虚，累及脾脏，为土不生金之候，此时可用培土生金之法，投以人参、白术、茯苓、白扁豆健脾益肺，以复肺气，健脾脏。
若出现吞咽不畅、胸骨后痞塞不适，则应当考虑从噎膈论治。《临证指南医案·噎膈反胃》云：“气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣。”噎膈是以进食梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。噎膈属难治之病证，一经发现，应尽快结合西医学检查手段，查明**，争取早期诊断，进行早期对症**。
验案与讨论
张某，女，22岁，反酸1年余。当地医院胃镜提示：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎，未服用过西药**。平素学业任务繁重，常感压力大，情绪波动大。近半个月反酸症状加重，遂来门诊就诊。
2023年3月28日初诊。症见：反酸，食后明显，心烦急躁时可加重，伴有食后腹胀，食欲时好时坏，晨起口干，睡眠可，大便时溏，舌淡红苔白稍厚，脉弦细。
西医诊断：反流性食管炎。
中医诊断：反酸（肝郁脾虚）。
治法：疏肝健脾。
方药：以柴胡疏肝散合四君子汤加减。
柴 胡9g 白 芍12g 佛 手9g
醋香附9g 党 参20g 炒白术15g
焦六神曲15g 鸡内金15g 炒山楂15g
炒麦芽15g 厚 朴9g 姜半夏9g
木 香9g 炒海螵蛸15g
煎服法：14剂，水煎，分2次服，日1剂。
14天后二诊，诉反酸及食后腹胀程度减轻，仍有心烦、口干，舌脉同前。前方加干姜3g，共14剂。三诊诉心烦急躁情绪明显缓解，反酸频率明显减少、程度不重、持续时间短，食欲稳定，大便成形，舌淡红苔薄白，脉细。予原方14剂继服。后门诊继续服药2个月，症状未再发作。
讨论：患者从症状到胃镜检查都符合胃食管反流病的诊断。患者平素学业压力大，情志抑郁明显，反酸症状与情志也具有明显的相关性，脉弦细，属于典型的肝郁之证。“见肝之病，知肝传脾”，肝气郁结，最易横逆犯脾，致脾胃受损，运化失司，津液不得向上输布，故而食后腹胀、晨起口干，食欲受到影响；胃气当降不降，挟物反流，成反酸之证。患者食欲时好时坏、大便时溏是肝郁克脾常见的临床症状。故而**以疏肝健脾为主，用柴胡、白芍、佛手、醋香附、木香疏肝经之郁气，柴胡还可升脾胃阳气，木香又可调中导滞；党参、炒白术健受损之脾胃；厚朴、半夏合用降上逆之胃气，与柴胡合用，升降相宜，恢复脾胃气机；焦六神曲、鸡内金、炒山楂、炒麦芽促脾胃运化，开胃消食，炒海螵蛸抑酸之力强，厚朴、半夏合用可有效改善反酸的症状。二诊时患者口干无改善，苔白偏厚，考虑脾虚不运，津液输布不畅，并且有化湿之象，故稍加干姜温补脾胃。全方疏肝健脾为本，降逆抑酸为标，连续服用，症状明显呈好转趋势。
健康科普堂 胃食管反流病的防治
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