60岁的李女士，因为“压力性尿失禁”同时伴有子宫肌瘤，肌瘤约6cm，医生建议她进行手术**。患者听说我院可以进行微创手术，于是找到了我院**的主任张凤格。
张主任对患者进行了详细的**检查，对于漏尿的手术选择tvt-e即可，子宫肌瘤可选择经腹腔镜剔除，患者强烈欲望希望经**剔除子宫肌瘤。但是经过医生查体及辅助检查发现，她的肌瘤长在子宫底部，剔除比较困难。
科普子宫肌瘤的分类：这幅图很好显示了我们肌瘤的分类，从左到右依次是子宫底部，子宫体部，子宫颈及**。按照国际分类肌瘤分为0-7型。如果从**进入切肌瘤距离子宫颈越近越好，而这位患者的肌瘤则是距离子宫颈最远的宫底部，术前就考虑到这个问题，跟家属交代，家属理解表示如果术中切除困难可以只做tvt- e。
果然，术中打开入路之后寻找宫底有一枚凸起的肌瘤核，由于绝经期女性**萎缩，视野暴露特别困难，但张凤格主任仍迎难而上，术中采取分块切除肌瘤及向前翻转子宫等方式，最终成功切除肌瘤，不仅为患者省下了二次手术费用，也解决了患者的疾病。术后患者十分感谢张主任以及妇一科的全体医护人员。
对于子宫肌瘤患者而言，经**子宫肌瘤剥除术是一种非常人性化的**方法，阴式手术利用女性自然腔隙进行手术，切口隐蔽更符合女性对美的追求，且手术对盆腔干扰少，术后进食早，下床活动早，无明显切口痛疼，有利于体力恢复。但手术视野局限和解剖视角变化，缝合技术要求更高，无疑会给术者增加手术难度。
我院**实施阴式手术有近20年历史，技术非常成熟。在微创手术迅速发展的今天，选择手术安全性高，时间短，创伤小，恢复快术式是患者期望，亦是妇儿医院全体**人的追求。
子宫肌瘤的临床表现。
子宫肌瘤是女性***官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。临床表现与肌瘤生长部位及大小有关系，常见有月经周期缩短、经量增多，当瘤体较大时，会造成尿频、尿急、便秘等压迫症状。
阴式子宫肌瘤的手术方式。
1.高位肌瘤（位于宫底、宫体前后壁的肌瘤）一般施行子宫向前翻转后剔除，先切开**前穹窿上推膀胱，剪开反折腹膜，用螺钻钻入子宫或肌瘤，如肌瘤较大，边剔除边翻转子宫的方式取出，肌瘤较大时可分块缩小取出，缝合子宫后送回腹腔，放置引流，缝合**。
2.低位肌瘤：位于宫颈前、后、侧壁的肌瘤，采用切开**前穹窿（前壁肌瘤）、后穹窿（后壁肌瘤），侧穹窿（侧壁肌瘤），剔除后缝合，一般不需施行子宫翻转。
3.子宫后壁肌瘤，可采取俯卧位的方式剔除肌瘤，让病人采用俯卧叉腿位，切开**后穹窿，根据肌瘤部位的高低可翻转子宫或不需要翻转子宫的方式剔除肌瘤，这样就可把后壁的子宫肌瘤剔除变为子宫前壁肌瘤的方式剔除。
4.剖宫产、子宫肌瘤剔除术后的病人分离膀胱宫颈间隙粘连处要慎重，以免膀胱损伤，顺利分离的技巧是贴近子宫锐性分离，钝性分离膀胱宫颈间隙不是明智的选择，因粘连处组织致密，膀胱壁较松软，容易推破膀胱；遇有内异症的子宫直肠陷凹粘连的病人，当施行**后穹窿切开时，切勿损伤直肠。
5.腹膜外子宫肌瘤剔除：经阴子宫肌瘤剔除的另一个特点是当肌瘤在宫颈前、后、侧壁时，肌瘤的一部分在腹膜外，剔除肌瘤时可不进入腹腔，在腹膜外即可剔除，更体现了微创手术的特点，腹腔内无任何干扰。
6.多发性子宫肌瘤的阴式剔除：对于多发性的子宫肌瘤剔除，腹腔镜下剔除存在一定的局限性，缺乏触摸感，只能靠术前b超或mri的精确定位，再结合肌瘤在腔镜下所处的位置加以判定后剔除，有一定的盲目及不确定性，即使一个优秀的腹腔镜医师也容易造成肌瘤残留，而阴式肌瘤剔除是具有开放式肌瘤剔除的优点，可直接触摸，能达到“触到即剔掉”的效果，且子宫缝合及成形较好，故多发性肌瘤剔除阴式更具有优势。
7.大肌瘤剔除，肌瘤的大小不是可否行阴式剔除的唯一决定条件，能有效施行肌瘤的缩小才是最重要的，与开腹小切口肌瘤剔除一样，先缩小肌瘤再剔除，化整为零、分割瓦解。
8.未产妇、有再孕要求的不是阴式手术的禁忌症：**条件是手术难易的一个因素，此时手术者的手术技能、技巧起较大作用，对有再孕要求的患者，阴式手术子宫能有效缝合和成形，对预防再孕时子宫破裂方面较腹腔镜手术存在一定的优势。
子宫肌瘤的手术方式。
1.肌瘤剔除术：这种情况下是保留子宫的。
2.子宫次全切术：行宫体切除，保留宫颈。
3.子宫全切：术后无生育能力及月经来潮。
手术方式：传统的经腹手术、经**手术、腹腔镜手术、黏膜下肌瘤还可经宫腔镜下手术。目前我院**各种手术方式均已开展，可以满足患者个体化的**需求。
文字|妇一科 杨时如。
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