【基本信息】男，54岁。
疾病类型】横结肠癌。
*方案】给予右半结肠切除+肝脏部分切除+胆囊切除。
*周期】住院2次，长期门诊随诊。
*效果】复查肝功能、血常规、肿瘤标记物等无异常，未发生心、肺、脑等脏器栓塞，病情稳定。
春末夏初之际，坐在办公室的我似乎听见花落的声音，簌簌而下，敲打心里，天边流云，云舒云卷。而医院后面的章江，如一条碧带，蜿蜒着绕城而下，一路南去不复回。正当我欣赏美景，捎带休息的时刻，张大叔及其家属找到了我“医生啊，我最近几天一直在发高烧，吃药打针温度一直没降下来，您看看是怎么回事。”碰到持续高热的病人，我脑中敲响警钟，连忙问道“大叔，您先别着急，先回答我几个问题，具体是哪一天开始发热的？有没有其他症状如吃不下饭、咳嗽、腹痛啊？有没有高血压、糖尿病？”张大叔回忆道“大概是十天前开始发烧，没有腹痛及咳嗽咳痰，但是食欲确实不好，做事情也打不起精神。我一直有高血压、 2 型糖尿病。”
听完张大叔的病史后，我马上给他做了体格检查，检查可见急性病容，体温 39 °c， 血压 130/80 mmhg，心肺无阳性发现， *巩膜无黄染，心率：103 次 / 分，腹部略饱满，肝脾肋缘下未触及，肝区轻度叩痛。还给予相关的检查：血白细胞： 15.0×10^9/l，中性粒细胞分类比例：97%，血红蛋白： 134 g/l；粪便潜血阳性；c 反应蛋白：137 mg/l；生化：血总胆红素 26.1 umol/l，直接胆红素 15.7 umol/l；血清甲胎蛋白(afp)、血清癌胚抗原(cea)等各项肿瘤标记物无异常；血培养 3 次均为阴性。胸片未见异常。ct 提示肝右叶脓肿，病变累及直径约 11 cm。考虑为细菌性肝脓肿引起的持续发热可能，故在取得他同意后，将他收住入院进行详细的诊治。
为了能进一步明确张大叔的病情，在他到普外科住院后我马上给予 b 超引导下肝脓肿置管引流，引流出淡灰色血性脓液，培养结果：大肠埃希菌，病理结果为含有大量炎症细胞及嗜中性白细胞，未见癌细胞。在检查完后，张大叔看着灰色的血性脓液对我问道“曾医生，我的血怎么变色了，不会得了不治之症吧？”看到陈大叔这么紧张，我安慰他说“您别想太多，这是脓液，不是血液，您就是普通炎症，只要吃药配合每日引流脓液，很快就可以出院了。”
因此我立即给予输注头孢他啶、奥硝唑等抗感染**，脓肿局部给予硫酸链霉素留管冲洗，每日引流脓液2~40 ml，张大叔高热等症状逐渐好转。头孢他啶的不良反应包括**瘙痒、消化不良、纳差、黑便、胀气、腹痛、腹泻、恶心呕吐等。若反应严重可以考虑更换抗生素，或者给予促进消化吸收的药物，如多潘立酮片、健胃消食片、补中益气丸用于改善消化不良的症状。
体温在入院第 7 天恢复正常，食欲恢复，每天查房他告诉我“曾医生，我现在吃嘛嘛香，身体倍棒，可以出院了吗？”我告诉他“明天复查个核磁，没问题就可以出院了。”给予复查肝脏核磁，发现患者结肠肝曲存在穿孔可能， 但是结合患者体温接近正常及无腹膜炎表现的情况下给予出院，并临床观察和随诊。
上图为患者的mri，核磁不除外合并结肠穿孔可能，箭头所指的位置为可疑结肠穿孔位置。
3 月后复查，肠镜发现肝曲结肠水肿， 不能除外结肠癌可能，由于活检病理结果提示炎症，给予反复肠镜检查 3 次，病理均为炎症，建议病人手术探查， 病人拒绝手术**。于肝脓肿后 半年返回医院再次肠镜检查，提示为横结肠癌。
我立刻安排手术**，给予右半结肠切除+肝脏部分切除+胆囊切除，术中证实患者结肠癌溃疡穿孔累及肝脏及胆囊。病理结果提示：肿瘤大小约 8 cm， 浸润肝右叶、胆囊，粘连呈团，浸润浆膜，周围淋巴结未见转移。肿瘤组织内及肿瘤边缘有明显急、慢性炎细胞浸润及炎性坏死，局部有微脓肿形成，部分小血管内可见较多中性粒细胞和单核细胞。
上图为患者的病理切片，病理见明显急、慢性炎细胞浸润及炎性坏死，局部有微脓肿形成，部分小血管内可见较多中性粒细胞和单核细胞。
经过手术**和术后护理后，术后病人恢复良好，张大叔复查肝功能、血常规、肿瘤标记物等并没有什么异常，未发生心、肺、脑等脏器栓塞。张大叔也在家属及医护人员的陪伴下出院了。出院前，我对张大叔说：“您一定要积极乐观的面对生活，坚持定期复查哦，相信您一定会寿比南山！”张大叔感激道：“太谢谢您了医生，我一定会遵医嘱努力生活，还等着看我的儿子结婚生子呢！”
细菌性肝脓肿是外科常见的重症之一，指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓**染病灶，如不及时**，可能威胁患者的生命，死亡率达 6%~14%。而且张大叔患有糖尿病、肿瘤等，导致机体抵抗力下降，此时则肝脏感染及脓肿发生的机会增加。
由于张大叔肝脏脓肿**不久便发现了结肠穿孔的可能，但是由于张大叔家属的犹豫及医务人员对于手术探查的不坚决，客观的导致了诊断的延后，这也警示着我们，面对癌症发生的可能，一定要排查到底，还要坚持复查，防止漏诊。
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