急性肾损伤（aki）是以肾功能急骤下降为表现的临床综合征。肾脏是重症患 者极易受累的器官之一，aki可视为多器官功能障碍综合征（mods）在肾脏的表现。目前普遍认为， aki是病变严重程度由轻到重的连续发展过程。依据不同的aki定义，流行病学报告的发病率差异 甚大，据报道可累及1%~25%的icu患者，所导致的病死率约为15%~60%0早期识别和积极预防是 处理aki的关键。肾脏替代**（rrt）是aki的重要**手段。
第一节**与发病机制。
由于不同**所致aki的初始评估和处理有所不同，应及早明确**。依据其致病原因和发病 机制，可将aki划分为3种类型。
一、 肾前性aki
因肾脏血流灌注低下导致的aki
急性低血容量。
1. 细胞外液丢失包括大失血所致休克，烧伤、腹泻、呕吐、中暑或大剂量利尿剂应用导致的体 液丢失等。
2. 细胞外液分隔胰腺炎、大面积烧伤和腹膜炎导致的第三间隙液体分隔。
二） 心功能低下。
包括各种原因所致心力衰竭和心肌功能障碍，如心肌梗死、心律失常、缺血性心脏病、心肌病、瓣 膜疾病、高血压病、严重肺心病、大面积肺梗死和心脏压塞征等。
三） 外周血管扩张。
如感染性休克或过敏性休克、某些药物（如抗高血压药）应用等导致肾脏灌注压力下降，进而造 成肾脏灌注不足。
四） 严重肾脏动脉血管痉挛或梗阻。
包括大剂量应用缩血管药、非笛体类抗炎药应用和肝肾综合征等；肾动脉的机械性梗阻包括血栓 栓塞或创伤等。
二、 肾性aki
因肾脏本身的病变所致，所有影响肾小球、肾小管、肾间质和肾血管的病变均可导致akio
一） 急性肾小球病变。
如急**染后肾小球肾炎、急性快速进展性肾小球肾炎、肾病综合征等。
二） 急性肾小管病变。
1. 肾小管坏死肾脏缺血（长时间肾前性原因）、肾毒性物质（氨基糖昔类、放射造影剂、重金属、
有机溶剂、其他抗感染药）、肌红蛋白尿和血红蛋白尿等。
2. 肾小管内病变肾小管内结晶体沉着（尿酸、草酸）、蛋白沉着（如肌红蛋白和血红蛋白等）和 肾毒性药物作用。
三） 肾血管病变。
如结节性血管炎、恶性高血压、硬皮病、血栓栓塞性血小板减少性紫瘢、溶血尿毒症综合征、dic、 机械性肾动脉堵塞（血栓栓塞等）和深静脉血栓形成等。
四） 肾间质性病变。
各种原因引起的急性间质性肾炎，常见的有肾脏感染性疾病、肾毒性物质（包括肾毒性药物）及 放射线长时间照射引起的肾间质损害。
五） 其他。
1. 感染各种病原菌的感染可通过毒素、全身炎症反应造成肾脏损害；多种特异感染（军团菌、 伤寒、汉坦病毒、疟疾等）可直接对肾脏造成损伤。
2. 结缔组织疾病、结节病、淋巴瘤、白血病等。
在肾性aki的致病原因中，肾毒性药物和肾性毒物有重要地位。这些物质通过作用于肾脏的不 同解剖部位导致肾功能损伤和结构损害，其中许多为icu临床的常用药物。①抗感染药：如两性霉素 b、多黏菌素、氨基昔类、妥布霉素、磺胺类等，以及阿昔洛韦等抗病毒药；②放射造影剂：尤其是各种含 碘造影剂；③重金属盐和工业毒物类：如汞、铅、铀、金、钳、碑和磷等，以及氤化物、甲醇、酚、苯、杀虫剂 和除草剂等；④生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、鱼胆等；⑤其他：环抱素，大剂量甘露醇等。
三、肾后性aki
因尿道各段的梗阻而导致akl
输尿管。包括管腔内梗阻（肿瘤、结石、凝血块、积脓和真菌球等），以及管腔外原因导致的梗阻（如腹膜后 或盆腔肿瘤压迫、纤维化和腹主动脉瘤等）。
二）膀胱和下尿道。
前列腺肥大或恶性肿瘤、结石、凝血块、神经源性及尿道狭窄等。
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