医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的重要内容，是调节医疗服务行为、管理方式和引导医疗资源配置的重要杠杆。推行drg/dip支付方式改革，有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，实现医保高效利用。
潍坊市自2023年5月开始推行dip医保支付方式改革，3年来dip医保付费工作取得了较好成效，按时完成各年度清算工作。2023年度清算后医疗机构整体dip病例拨付率在95%左右，在**支付压力较大的形势下，仍全力支持医疗机构高质量发展。本文基于实际工作经验，分享在2023年终清算时的体会与经验，以期对其他地市提供借鉴。
一、dip年终清算面临的问题
1.职工医保、城乡居民医保清算点值差异较大
在年终清算时，因职工医保和城乡居民医保两者的**筹资方式、**规模、收入支出比等原因的差别，造成两个险种的清算点值差异较大。同时受疫情影响，2023年潍坊市居民医保个人缴费标准未增加，但谈判药范围、慢性病病种等待遇稳步提高，异地就医**支出持续攀升，造成城乡居民医保**收支压力巨大。清算时发现职工医保、城乡居民医保**在分别剔除其他刚性支出后，经测算后两者点值差距较大。2023年度，职工医保清算点值接近城乡居民医保清算点值的2倍。三年来，职工医保的清算点值基本稳定，而城乡居民医保清算点值变化较大且逐年**。随着点值差异增大造成两类参保患者同病同分不同价的情况比较严重，对收治城乡居民参保患者较多的县域医疗机构、基层医疗机构以及妇儿专科医疗机构影响较大。
2.综合性医疗机构与专科医疗机构，付费结果差异较大
dip付费政策根据不同级别医疗机构共有病种的次均费用比例关系设置机构分值调节系数，调节系数不考虑综合性医疗机构和专科医疗机构的区别。
在年终清算时，综合性医院因收治的病种多样性，并且病例数量普遍较多，结余病例和超支病例在平均后，总体上基本能保持结余留用资金和超支分担资金的总体平衡。部分专科医疗机构因收治病种相对单一，且病例数量普遍少于综合医院，一旦收治的病种处在分值偏低区域，很有可能会导致超支，其中比较典型的是妇儿医院、**病医院、老年病医院等；同样如果收治的病种分值处在偏高区域，则亏损较少，其中比较典型的是眼科医院。
3.在不同级别医疗机构资源消耗水平接近的病种，付费结果差异较大
为保持公平性，dip付费政策中同级别医疗机构收治除基层病种外的其他病种均执行同一系数。
在年终清算时，发现部分病种在不同级别医疗机构的资源消耗较接近。较典型的就是眼科白内障手术病种，因手术收费标准只有10%的差距，人工晶体实行招采**，其他的费用又较少，二级及以下医疗机构收治这些病种发生的费用与**医疗机构相比差距较小。另外，部分一级医疗机构也开展了部分技术成熟、风险较小的手术，例如简单的骨科手术、射频消融术等。这些病种再执行一二**医疗机构的分值调节系数，有可能会影响基层医疗机构开展这些病种的积极性，不利于医疗机构发展。
二、对dip年终清算存在难题的探索
面对年度清算中存在的困境和难题，潍坊市医保部门大胆探索，积极创新，多措并举的予以应对，在**支出可承受的前提下，最大限度给予各级医疗机构支持，助其克服疫情影响。
1.以全局化、整体性思维去应对清算中“面”上的问题
一是根据当期**收支情况确定清算模型。在坚持险种分账核算的基础上，对全市医疗机构收治的病例进行整体性分析。分析职工医保和城乡居民医保的**规模，测算提高职工医保的拨付率，对整体拨付率的影响。根据**收支状况，分别确定dip清算可用资金。
职工医保**当期结余较多，可适当增加dip可用资金。城乡居民医保**当期负结余，需要根据近两年的拨付率结合当期**收支情况，确定整体的预期拨付率，并根据预期拨付率确定dip清算可用资金。
二是以特例单议病例为调节阀，实现整体性调节。潍坊市对除精神病、生育等有特殊结算政策的其他所有病例均纳入dip付费，特例单议是对各病例按dip结算后的超支部分进行单议，并不过多的去考虑除外支付。这样做既可以发现dip付费中存在的问题，提高dip付费病例覆盖面，也便于各医疗机构更加全面的适应dip付费政策。根据实际情况，经过反复测算后，在全市范围内统一确定了特例单议病例范围及补偿标准。
首先，确定特例单议病例范围，对各医疗机构中按分值、点值计算后的偏高且超支病例，按超支金额由高向低排列，其数量不超过该医疗机构纳入dip付费病例数量的10%。
其次，确定特例单议病例超支部分补偿标准。对职工医保、城乡居民医保各自的拨付结果进行统算，经模拟测算后，对特例单议病例超支部分分险种、按医疗机构级别分设不同补偿标准。
三是对基层医疗机构设置保底拨付政策。对经过统一的点值计算及特例单议病例补偿后，拨付率仍然偏低的基层医疗机构，设置保底拨付政策。基层医疗机构的住院报销比例相对较高，对医保**的依赖程度也比。
二、**医疗机构高，且因医疗水平、信息化建设等投入的不足，在dip付费中不占优势。因此为支持基层医疗机构发展，在dip付费的初期给予基层医疗机构一定的政策性支持，也是合理且有必要的。
2.通过与医疗机构的谈判协商应对清算中“点”上的问题
一是对医疗机构收治的特殊病种进行谈判协商。经过统一的点值计算及特例单议病例补偿后，对仍不能兼顾解决的问题与相关医疗机构展开谈判协商。协商重点是整体拨付率偏低，医保服务协议遵从度高的医疗机构。如对妇儿医院收治的年龄小于30天且有重症监护的病例、体重小于等于1200克且超支较多的病例；呼吸专科医院收治的疑难重症的结核病病例等。对这些医疗机构收治的因政策性原因造成超支的病例再次进行协商，最高据实拨付。
二是加强数据分析，引导医疗机构加强成本核算。加强与医疗机构的沟通，注重宣传引导。对各医疗机构收治的数量靠前的病种从次均费用、费用构成、住院天数等方面进行一对一的分析，并与全市医疗机构和同级别医疗机构的数据进行纵向、横向比较。从运营的角度上，引导医疗机构加强病种成本核算，让医疗机构充分理解**紧张形势，能支持医保工作，减少对立情绪。
dip年终清算工作的难度及获得成效与**盘子是否充裕有直接关系。疫情过去后参保患者的就医需求会得到释放，**支出压力会进一步加大，dip年终清算工作也会面临更多的困难和问题。因此医保部门要采取各种措施积极应对，主动与各级党委、**汇报清算工作情况，更加强调总额预算管理，加强支出控制，积极与医疗机构的沟通，努力获得各方面理解和支持。
作者 | 张成斌 潍坊市医疗保险事业中心、刘慧莹 潍坊市医疗保险**稽核中心。
* |中国医疗保险。
编辑 | 符媚茹 吴晗潇。
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