基層醫院門可羅雀，“三甲醫院”門庭若市、“一號難求”……這幾乎成為大多數城市的共性難題。為破解這一難題，10年前，原國家衛生部正式提出將醫聯體建設列入“醫改”重點方向，為“看病難”開出了一劑藥方——在一定區域內，不同層級的公立醫療機構，組成醫療集團、利益共同體。患者在醫聯體的聯盟內，可以享受基層醫療機構與三甲醫院之間的雙向轉診，檢查結果互認，三甲醫院的專家到社群出診等優質診療服務。
彼時，一顆種子在中山萌芽了。
中山最大的綜合性三甲醫院組建了新的部門，開始**地級市醫院開展“醫聯體”的方向。2023年起，中山市人民醫院、中山市中醫院、原中山市小欖人民醫院等市屬三甲醫院陸續帶頭建立、完善全市醫聯體工作機制。
2023年11月，中山與廣州、深圳、珠海、江門、佛山、惠州成為醫聯體國家試點城市。3年間，中山市醫聯體建設幾乎覆蓋了全市所有鎮街。僅市人民醫院一家三甲醫院就與23家醫院、5家社群服務中心簽訂了醫聯體合作協議，編織出一張高效的分級診療服務網路，甚至創新探索了託管型、緊密型醫聯體的建設。
中山市人民醫院。 南方+ 葉志文 拍攝。
今年8月，國家衛生健康委印發了《緊密型城市醫療集團建設試點工作方案》，廣州、深圳、珠海等城市被列入為緊密型城市醫療集團建設城市試點。在醫聯體建設上趕了乙個“早集”的中山，探索醫聯體建設10年來，是否真正實現了患者“分級醫療、急慢雙治、雙向轉診”的合理就診秩序？面向未來，建設緊密型城市醫療集團，中山又該如何出招？
痛點。夾心層”醫院何去何從。
在中山市三鄉醫院的骨科病房內，99歲高齡老人楊玲（化名），攙扶著助行器，能站起來活動了。家屬長舒了一口氣。“晚上9點多，我準備**睡覺。睡前上廁所發覺腿腳痠軟，一下就倒了。”99歲的楊奶奶雖已年邁，卻口齒清晰。
骨折對於年輕人來說，或許並非大事，但對於99歲高齡老人而言，一次骨折就是一場生死考驗。“發生髖部骨折的老年人，一年內的死亡率超過20%，最高甚至達50%。這比不少癌症的死亡率都高。” 中山市三鄉醫院骨科主任聶建雄說，所幸的是，手術成功，老人**良好。
但是，看似皆大歡喜的背後，卻還有一些小插曲。數週以前，面對99歲高齡老人的生命險關，楊奶奶的女兒有顧慮。她反覆提出，希望轉診至三甲醫院就診。“99歲風險太大，而且我媽還有冠心病。當時認為鎮街醫院**能力有限，希望找最好的醫院。” 楊奶奶的女兒說。
聶建雄坦言，髖部骨折在高齡老人之間尤為常見。作為基層醫院，三鄉醫院接診了大量類似病例，擁有豐富經驗。但是，在鎮街醫院，患者信任度不足的問題確實常有發生。
中山市衛生健康局副局長伍中慶也曾坦言，中山不設縣區，醫療衛生服務體系長期形成市、鎮、社群**“啞鈴型”結構，群眾出門看病往往就直接上市屬三甲醫院，造成大醫院過度虹吸，分級診療難見效。
所謂“啞鈴型”結構，啞鈴的兩頭，一頭是“一號難求”的三甲醫院，一頭是依靠全額國家財政補貼的社群衛生服務中心。市民普遍認為，急危重症患者往市屬三甲醫院跑，更靠譜；“小病小痛”往社群衛生服務中心鑽，更實惠。夾在中間的鎮街二級醫院，則處於三甲醫院和基層醫療機構之間的“夾心層”。新醫改之後，這類醫院同樣面臨找準清晰定位，謀求共同發展的困窘。
這些困境包括留不住病人、招不進人才、“醫改”動力不足。
中山市人民醫院健康服務部主任程周坦言，不少患者的慢性病和常見病在基層醫療機構能夠解決。但是，對基層醫療機構不夠信任，導致患者習慣性擠到大醫院看病，這加劇了大醫院**難。基層醫院病人少了，惡性迴圈下，醫生缺少了實踐，收入降低了，醫療技能提公升困難，這是基層醫療機構診療水平難提高的根源問題。
中山市人民醫院手術室。 南方+ 葉志文 拍攝。
然而，中山 “夾心層”醫院的窘境並非個案，而更多的是乙個廣泛普遍的共性難題。2023年4月，國家衛健委通報的“2023年度全國二級公立醫院績效考核國家監測分析情況”或許能說明一些問題：2023年，全國共5456家二級公立醫院參加考核，因合併、公升/降級、撤銷等原因退出考核的醫院共228家，有43.87%的醫院出現了虧損。
破解這一難題並非一朝一夕，不僅要遏制“大醫院”的虹吸，更要為“夾心層”醫院找準定位，破解難題、賦能基層。
探索。構建**“欖核形”醫療體系。
破解鎮街醫院的難題，市屬三甲醫院也想方設法探索優質醫療資源下沉，希望將可分流的患者留在基層，讓急危重症患者在三甲醫院有床位。2023年至今，我們探索了一套以託管為主的緊密型醫聯體建設經驗。”程周說，“而且，這套經驗從一家醫院推廣到了第二家醫院。”
早在2023年10月，中山市人民醫院與原南朗鎮人民醫院開展了緊密型醫聯體建設，以託管的形式，向南朗分院派駐了大量的管理人才、技術人才。短短半年內，這樣的模式就輔助南朗分院開設了全新的***中心、血液淨化中心、乳腺病**中心以及60多項新技術。
中山市人民醫院南朗分院，患者正在取藥。 南方+ 葉志文 拍攝。
對尿毒症患者而言，感受最為深刻。趙芳是南朗本地居民，她的丈夫是一名79歲高齡的尿毒症患者。無論颳風下雨，兩位高齡老人每週都要到中山市人民醫院做血液透析。
每次透析，4點半起床，6點半必須準時到醫院。一旦過了7點，車流排長龍，我們的車就無法進去。老伴兒是尿毒症前期，從門診大樓走到血透中心很吃力。”趙阿姨說，南朗分院有了血液淨化中心，她帶著老伴出門透析只需10分鐘。
大部分尿毒症患者的身體情況較差 ，甚至需要坐輪椅來做血液透析。每週做兩到三次。從鎮街到市區看病路途耗費1個小時，透析結束甚至已經到了深夜。” 中山市人民醫院血液淨化中心主任、腎內科主任醫師唐斌說，過去鎮街醫院也想開展血液透析，為本地患者服務，但是缺醫護骨幹，也缺資金器械，更缺成熟的管理體系經驗。如今，要讓患者轉變觀念，從三甲醫院轉到“家門口”的基層醫療機構看病，考驗的是基層醫療機構能否提供與三甲醫院相當的“同質化”醫療服務，以獲取基層百姓的信任。
去年6月，在託管南朗分院2年多後，中山市人民醫院將經驗推廣，再次與原黃圃人民醫院開展合作。即便近年來，中山市人民醫院已與全市23家醫院、5家社群服務中心、2家民營醫療機構開展了不少醫聯體合作，但是這是一次更大的嘗試。
全市規模最大的三甲醫院與鎮街規模最大的二甲醫院展開緊密型醫聯體建設，提出了在醫聯體內雙向轉診的目標。同時，3年內，雙方緊密醫聯體建設要力爭打造成為全市醫聯體建設的“標桿”。黃圃人民醫院要力爭建成中山東北部的“區域中心醫院”，成為國家綜合性**醫院。
這意味著，中山希望借此次摸索出全市緊密型醫聯體建設可參考的樣本，同時推動黃圃人民醫院實現二甲醫院到**醫院的轉變。黃圃人民醫院院長關楚翹坦言，去年，醫院除了接診本地患者，還輻射照顧到周邊超60萬人口。但是，每當接診重症腦外傷患者，黃圃人民醫院因能力有限，只能轉診至上級醫院救治。路途遙遠，往往影響了患者的**成效。
一大批來自中山市人民醫院的管理人才、醫療團隊、職能部門骨幹持續不斷地來到黃圃輪崗。今年春節前，血管外科副主任醫師劉池拽還在中山市人民醫院醫務科忙碌著，春節後，作為血管外科的博士研究生，他也常駐黃圃院區就任黨委書記。
每天駐守、輪崗黃圃院區的醫生至少有7-8位，他們大多是主任醫師級別的高學歷技能人才，從麻醉科到icu，從臨床科室到管理部門，我們已經全方位深入參與到醫院管理發展中。”程周說。
不僅如此，基層醫院的醫療人才招聘和培訓，一直都是痛點難點。為此，中山市人民醫院不僅將院內規培基地的畢業生優先選派到黃圃，更帶著黃圃院區的管理層遠赴全國各地大學招聘，為基層醫院留住人才。
一年間，黃圃人民醫院成為省級胸痛和卒中處理的重要區域中心醫院，醫療服務能力較去年同期增長了接近20%。胸痛中心和卒中中心最快25分鐘能為患者打通堵塞的血管，急診服務已覆蓋南頭、三角、東鳳、順德容桂等周邊地區的患者。
要打破‘啞鈴型’結構，就必須建設起一批區域中心醫院，推動一批綜合實力較強的鎮街醫院提級發展，打造片區服務龍頭，形成市級三甲醫院-區域**（三甲）醫院、鎮街基層機構的**‘欖核形’新體系結構。” 伍中慶表示，目前結合區位、人口規模、醫療資源現狀和有效服務半徑等，中山分別賦予火炬開發區人民醫院、小欖人民醫院（中山市第五人民醫院）、黃圃人民醫院（中山市人民醫院黃圃院區）東、西、北部區域中心醫院建設置位，將新三鄉醫院作為南部區域中心醫院培育單位，發揮區域龍頭醫院作用，讓各片區群眾在家門口即可享受優質服務，減少跨市跨區域尋診就醫。
趨勢。從緊密型醫聯體到城市醫療集團。
作為“直筒子”市，不設縣域的中山還嘗試了更深入下沉，跨過二級醫院，直接搭建起一套三甲醫院與社群的醫聯體合作模式和執行機制。
近日，曾經中風的林振宇，第一次來到東區街道社群衛生服務中心（社群醫院）就診。過去，他一直在中山市中醫院神經內科·**科病房裡，跟著主任醫師楊楠定期開展**訓練。
東區街道社群衛生服務中心。南方+ 葉志文 拍攝。
上次複診，楊醫生知道我住東區，特地讓我來東區複查。” 林振宇一邊說，一邊緩緩地在病房裡踱步，身體仍然傾斜、不穩。
你還是要住院，盡快做針灸和理療。”楊楠一邊向社群衛生服務中心醫生講解診斷病情的方法，一邊給林振宇開方。聽到住院，林振宇百般不願意：“過兩天再住院行不行？”楊楠解釋道，社群醫院也有“中醫日間病房”，可以實現白天**，晚上回家，住院不過夜，也能按一次普通住院進行結算，實現醫保報銷。
在東區街道社群衛生服務中心病房，楊楠醫生正在為患者查房。
東區街道社群衛生服務中心的地理位置非常特殊，地處中山城區，距離三家三甲醫院都很近。城區的居民大多蜂擁到大醫院就診。” 東區街道社群衛生服務中心副主任蔡雄坦言，衛生服務中心也一度面臨人才流失、醫療技術難以提公升等難題。作為公益一類的基層醫療機構，東區街道社群衛生服務中心與三甲醫院的服務定位差異明顯，也相對擁有**和便利的優勢。
轉競爭為合作，東區街道社群衛生服務中心近年來開始大膽地探索與三甲醫院開展醫聯體合作。利用市屬三甲醫院的專科優勢，東區街道社群衛生服務中心開設了全新的專科和病房，推動市屬醫療專家下沉社群看診、查房。去年6月以來，社群衛生服務中心與中山市中醫院開設了住院病房，將一批又一批有**需求的中風患者、慢病患者、帕金森氏病患者，引流到社群來就診住院。
隨之而來的是三甲醫院的“組團”下沉趨勢。市博愛醫院的兒保科、涉及內分泌科和心血管內科的市人民醫院名醫工作室陸續下沉到東區街道社群衛生服務中心提供服務。“患者以基層醫療機構的收費標準，更便利地享受到了三甲醫院的同質化服務。來社群衛生服務中心的患者越來越多了，社群醫護人員提公升和學習更有幹勁。” 蔡雄說。
人們常說，看病難，實際上不是醫院不夠，而是優質醫療資源不夠。很多鎮街醫院的病床住院率只有60%，而大醫院卻一床難求。”中山市人民醫院黨委書記袁勇認為，未來，從緊密型醫聯體逐步過渡到緊密型城市醫療集團是有必要的。一方面，城市醫療集團能實現規模化的提質增效，另一方面可以解決實際的問題：由社群醫院、鎮街醫院負責的基礎病患者，一旦遇到重症將更容易被及時發現，可快速在集團體系內實現轉診，實現最大化利用資源、最大化保障群眾生命安全。
採寫】南方+記者 曾豔春 實習生 何少瑩。
攝影】南方+記者 葉志文。
作者】 曾豔春；葉志文。
*】 南方報業傳媒集團南方+客戶端。
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