急診來了乙個咳血的病人，60 歲出頭，我簡單問了情況，知道他是個老菸槍，吸菸幾十年，那沒別的好說，必須做胸部 ct，看看是不是肺癌。
結果很快出來了，不出所料，是個肺癌。
病人淡定得很，他兒子卻覺得天塌了，乙個勁問我該怎麼辦，還能活多久，大概需要多少錢之類。
我看病人一般情況還好，沒有需要緊急處理的狀況，便建議他們先交押金住院，腫瘤這方面我不擅長。
沒多久，病人神色慌張地跑回來找我，說流鼻血了，止不住，怎麼辦。
我看病人鼻子好端端的，沒有出血痕跡，一時沒搞明白什麼意思。
後來才知道，不是病**鼻血，是病人兒子流鼻血。
流鼻血而已，也不是什麼大不了的事情，我安慰病人。
當我趕到收費處，才發現情況比我想象的嚴重的多。
病人兒子仰著頭，滿鼻子嘴巴都是血，塞鼻孔的紙巾都是紅色了，脖子和上衣也被鮮血染紅，地板上也血跡斑斑。
這個架勢，難怪他爸爸會如此緊張。
我趕緊讓他捏住鼻翼兩側，不用仰頭，先回急診科再說。
流鼻血了，很多人都以為仰頭就能止血，這是錯誤的。
該流的血還在流，仰頭只能讓出血往肚子裡（胃腸道）流，看起來似乎出血減少了，屬自欺欺人。
如果嚥下血液，還可能刺激胃部引起嘔吐，說不定還加重出血，極端情況下出血誤入呼吸道就更麻煩。
但現在不是給病人解釋的時候，現在的關鍵是先止血，捏緊兩側鼻翼等同於壓迫了血管，多數時候能夠起到止血效果。
但這次不行。
回到急診室，直接進入了搶救室。
我大腦快速飛轉，思考著他鼻出血的各種可能原因。
但還是那句話，現在也不是尋找**的時候，關鍵還是先止血。
他這齣血架勢，跟擰開水龍頭一樣，嘩啦啦的，不及時止血後果不堪設想，發生出血性休克不無可能。
真要命，明明是他老子看病，到頭來他卻出了這麼大的問題。
那怎麼止血呢？這麼劇烈的鼻出血，我還是頭一回遇到。
我趕緊讓規培醫生打**，找耳鼻喉科，請他們會診。
在耳鼻喉科醫生到來之前，我嘗試用浸了 0.1% 腎上腺素的棉片給他塞入左側鼻腔。
我看清楚了，主要是左側鼻腔出血，右側沒有或者很少，腎上腺素是強大的α受體激動劑，能收縮鼻粘膜血管，棉片也能堵住鼻腔、壓迫區域性血管，從而止血。
搶救室備了很多腎上腺素注射液，平時都是用來搶救心臟停搏的，這次稀釋後用來止血。
我繼續用凡士林紗條給他填塞左側鼻孔，這是慣用的止血辦法。
病人兒子很緊張，說鼻子堵住喘不過氣了，我說還有一側鼻孔，另外嘴巴也可以呼吸，死不了。但如果不止血，那也會死人的。
出血總算穩住了。
看著現場一片狼藉，我也是心有餘悸。
由於事出突然，我來不及戴手套，雙手都沾了不少血液，希望他沒有什麼血液傳播性疾病，否則我就可能倒霉了。
病人開始數落他兒子，叫他別留這麼長的指甲，不要總是摳鼻孔，偏不聽，這下倒好了，得吃多少年才能補回這麼多血。
我哭笑不得，他兒子的指甲的確偏長，但這麼劇烈的鼻出血，肯定不是摳鼻孔摳出來的。
我讓規培醫生幫病人兒子也掛乙個號，剛剛用了不少腎上腺素和紗布紗塊，都得收錢。
由於病人起病急，這次是先處理後**，然後常規抽血化驗。
我安慰病人兒子，讓他不要太緊張，人一緊張，血壓就高，這會加劇出血。
但一想到他父親剛診斷（影像學診斷而已）肺癌，估計他也無法淡定。
就這時，他連續吐了幾口痰，都是血性的。
他很緊張，問我是不是也咳血了。
我告訴他，這都是剛剛鼻腔出的血，不算咳血，人的鼻腔和口腔是相通的，部分出血向後流會進入嚥喉，你把它們吐出來而已，本質還是鼻腔的血，這跟肺癌的咳血是不一樣的。
我明確告訴他，他的不是肺癌，不用擔心。
他有些不安，說肺癌是遺傳的，他奶奶就是肺癌去世。所以他很害怕自己也是肺癌。
我還是要安慰他，肺癌不是遺傳病，只是有一定遺傳傾向，不總是能夠遺傳的，你還年輕，定期體檢，發現問題就處理，問題不大，何況不一定會有問題。
他很喪氣地跟我說，不是肺癌，就可能有別的癌，他們家有癌症基因，跑不了的。
這句話是不客觀的，但它的確讓我提高了警惕。
如果他有癌症的話，我更擔心的是鼻咽癌。
肺癌會咳血，而鼻咽癌會流鼻血。
但我見過的鼻咽癌病**鼻血都不多，多數也是鼻涕中帶有血液，絕少會這麼劇烈出血的。除非有晚期鼻咽癌，破壞了區域性解剖包括血管，才會有大出血。
但他這麼年輕，30 歲出頭，既往無明顯症狀，不大可能是鼻咽癌晚期。
而且鼻咽癌病人多數會有頸部淋巴結腫大，我給他檢查過了，他沒有這個體徵。
所以他不像鼻咽癌。
但接下來發生的事，讓我驚愕不已。
他一連吐了幾次口水，都是血性的，而且顏色越來越紅，但最後幾乎是直接吐出血來了。
這是怎麼回事？
是鼻腔出血還沒止住嗎？
剛好耳鼻喉科醫生來了，我仿佛見到了救星一樣，讓他趕緊看看病人到底**出血，是前鼻孔還是後鼻孔。
如果是很深的位置出血，那我填塞的棉紗是發揮不了很大作用的，因為我放的位置不夠深入，由於經驗的問題，我也無法塞得更深。
耳鼻喉科醫生經常處理各種鼻出血，所以比較淡定。
他看完病人鼻腔後，說可能是鼻腔後部的出血，要明確部位的話，得做鼻內鏡檢查。
那為什麼會**呢？
我首先想到的是，可能是仍然存在鼻腔深部活動性出血，只不過這些血液沒有向外流出來，而是向內流下去，混著口水再通過口腔吐出來。
耳鼻喉科醫生略沉吟，不否認這種可能性，問題是，病人為什麼好端端的，發生這麼嚴重的鼻出血呢？
病人父親插話，說他老喜歡摳鼻子，會不會跟這個有關。
耳鼻喉科醫生也說，摳鼻子不可能摳到大出血的，挖鼻、用力擤鼻涕、劇烈打噴嚏都可能造成鼻出血。
但通常僅僅是損傷了區域性黏膜血管，多數是輕微出血，不至於這麼嚴重。
你看他出的血，保守估計都有 200 毫公升了。
這是有問題的，不排除有血液方面疾病，比如血友病、白血病、再生障礙性貧血等，要住院。
一時之間，父子倆都得住院。
人生如戲。他們很為難，我都理解。
耳鼻喉科醫生交代幾句後就走了，科里有事要忙，如果決定住院就盡早辦理手續，晚了怕沒床位。
我也跟他們父子倆說，最好是兩個人都住院，然後找其他家屬過來陪同。
如果實在沒有人手，那就先讓兒子住院，鼻出血這個是急症，而且背後可能有重症，不可大意。
肺癌當然也是大病，但因為咯血量不多，生命體徵穩定，不算急症，晚幾天再處理也不會有大變數。
但鼻出血這個，如果再一次大出血，搞不好真的出血性休克，那就直接危及生命了。
更要命的是，我們都還不知道為什麼他會有這麼劇烈的鼻出血。
耳鼻喉科醫生怕是血液科疾病，那些疾病會導致病人凝血功能障礙或者血小板計數降低，不但可能有鼻出血，還會有其他部位的出血，比如**出血。
但我觀察病人**總體還是好的，無明顯瘀斑瘀點。
急診病人多，我也顧不上慢慢給他分析，想著快點安排他們倆住院。
乙個要住呼吸內科或者腫瘤內科。
乙個要住耳鼻喉科。
*告訴我，病人還在**，沒有要停的趨勢。
我一臉汗，這鼻出血真止不住啊，我能用的手段都用了，止血藥都用了幾種，看來真得上耳鼻喉科好好搞才行。
病人兒子跟我說，感覺嘴裡有血腥味，會不會是牙出血了，以前牙出血也會這樣。
我問他有沒有牙周炎。
沒有。去年檢查過口腔，沒明顯問題。
沒有牙周炎的話，好端端也不會有牙齦出血啊。
出於謹慎考慮，我還是簡單給他看看牙齒，但由於口腔內有積血，看不清。
我讓他簡單漱了口，再來觀察，想著如果有需要就叫口腔科來看，畢竟我乙個幹急診的，口腔問題不專業。
但就在我看到他牙齒後，我大腦一下子就繃緊了。
病人多處牙齦在滲血啊！
他真的有牙齦出血。
我恍然大悟，難怪他吐出來的口水都是血性的！
原本以為是鼻腔出血後流進入口腔，沒想到是牙齦本身的出血，出血量並不大，但架不住多處持續滲血。
剛漱口沒多久，他吐出來的口水又都是紅色的了，這牙齦出血似乎也沒有要止住的趨勢。
病人不單只有鼻出血，還有牙齦出血。
這回真見鬼了。
耳鼻喉科醫生猜得沒錯，病人肯定不會是單純鼻腔的疾病，否則不能解釋牙齦出血。
考慮到病人家裡有惡性腫瘤家族史，血液科疾病可能性最高，比如白血病或者再生障礙性貧血，這些疾病會削弱病人的凝血功能和血小板，容易導致出血，出血又不容易止血，簡直是折磨。
我隱約感覺到，病人這次的出血，不是常規辦法能止血的，因為背後的疾病還沒找到，沒能針對原發病**，止血也僅僅是暫時的而已。
單純靠耳鼻喉科醫生也處理不了，僅僅找口腔科也駕馭不住。
得同時找血液內科。
還得準備聯絡輸血科，病人隨時可能需要輸血。
剛好這時候病人抽血化驗結果出來了，規培醫生拿給我一看，病人白細胞計數、紅細胞計數大體還是正常的，血小板計數只是稍微偏低，不像白血病、再生障礙性貧血等。
但幾個凝血指標的確有顯著延長，這說明病人的凝血酶是缺乏的，凝血時間延長了，所以容易出血、不容易止血。
難道不是血液內科的疾病？
看著病人嘴角、脖子、上衣的血跡，我再次陷入了沉思。
好在病人現在生命體徵還算穩定，鼻出血基本緩解，暫時沒有生命危險。
他必須要住院進一步檢查**，但我該把他安排到哪個科室去呢？
直接收耳鼻喉科？還是先把血液內科醫生叫下來會診？
這時我留意到他的肝功能報告，轉氨酶和膽紅素都偏高一些，乙個念頭瞬間閃入我的腦海。
他該不會有肝炎、肝硬化失代償吧？
肝硬化失代償的病人會有肝功能受損，肝臟就無法生產足夠多的凝血酶，所以病人會有凝血功能障礙，會出血鼻出血、牙齦出血、**出血等情況。
同時也會有轉氨酶、膽紅素的公升高，這提示肝功能是受損、減退的。
要證實有無肝硬化，很簡單，直接推過去做個腹部 ct 就行了。
如果 ct 看到肝臟縮小了、脾臟變大了，尤其是看到有腹水了，那就確定無疑了。
但現在病人是鼻出血、牙齦出血，如果我說要做腹部 ct，他們一定不大相信。
我得找到更多的證據。
我問病人有沒有B肝、C肝等病毒性肝炎。我們國家目前為止有接近 8000 萬的慢性B肝病毒感染者，其中有 2000 萬是慢性B型肝炎病人，很多人根本不知道自己有B肝，沒有去**，耽誤了病情，直至肝硬化才發現，這不罕見。
他明確跟我說，沒有B肝C肝，因為讀大學的時候查過，還獻了血。如果有病毒性肝炎，血站肯定不會要他的血。
他說的是對的。
但這已經是 10 年前的事情了，誰知道這十年期間他會不會感染了B肝病毒或者C肝病毒而不自知呢。
但客觀來說，成年人很少會感染B肝了，即便感染了也不大容易形成慢性B型肝炎。
我再問他有沒有喝酒，尤其是長期酗酒。
還沒等他回答，他父親就哼了一聲，看他們倆表情，我大致猜到了，病人應該喝酒，而且喝得不少。
他也跟我說，喝一些，有時候也是工作應酬，沒辦法。
他父親舉出三個手指頭，說一次喝三種酒，白的紅的啤的，乙個星期喝醉三回，連續三年都這樣。
我大吃一驚，那這個飲酒量不少啊。
他父親搖頭，說連他都自愧弗如，誰勸也沒用，就乙個酒鬼。
病人沒說話，等於預設。
我深吸了一口氣，肝硬化最常見的**是病毒性肝炎，其次是酗酒。
在病人身上，酗酒是存在的，加上目前發現的肝功能受損證據，我有理由懷疑他存在肝硬化。
只不過他真的太年輕了，才 30 歲出頭，我實在難以把他和肝硬化失代償聯絡起來。
平時見的肝硬化失代償病人，基本上都是 40 歲左右了。
我把他父親單獨叫到門外，跟他大致說了情況，把我的懷疑和分析跟他講了，說明做腹部 ct 的重要性。
如果真的是肝硬化失代償，那這個預後肯定不會太好。
這句話很殘忍，尤其是在病人父親面前說出來。
更何況，眼前這個父親自己也是身患重疾——剛診斷的肺癌（影像學診斷），這是個悲慘的家庭。
病人父親告訴我，他愛人去世得早，自己拉扯大這個孩子，前幾年他兒子辦公司，虧損了不少，女朋友也分手了，然後就這樣了。
他自己的肺癌治不治沒關係，反正活到 60 歲也夠了，關鍵是希望孩子能好，不管怎麼說，還是拜託我們努力一把。
說到最後，他眼角濕潤了。
我還能說什麼，我總不能說他兒子死定了這樣的話，我還得安慰他，我們會盡力，會全力以赴，但最終結果怎麼樣，誰也說不准，得摸著石頭過河。
該籤的字得籤。
ct 同意做。
我也請了口腔科的醫生過來看了，再次用了止血藥，等鼻腔、牙齦出血都緩解一些，便推過去做 ct，直接從頭掃到腹部，順便看鼻腔、肺部、肝臟等情況。
結果正如我所料，是肝臟的問題。
ct 上看到了病人肝臟形態的變化，符合肝硬化表現，這是不幸的。
幸運的是，ct 上沒看到有肝癌，要知道不少肝硬化病人是伴隨肝癌的，他沒有，這是幸運之一。
其次，我最擔心的就是病人有沒有食管胃底靜脈曲張，原本食管和胃底的靜脈是通過肝臟回流的，如果肝硬化了，靜脈回流會受障，血液堆積在食管胃底靜脈裡，時間長了會導致食管胃底靜脈曲張，甚至破裂大出血，那就有性命之憂。
幸運的是，從 ct 上來看，他還沒有顯著的食管胃底靜脈曲張。
原本我還擔心他的**，會不會是肝硬化導致的胃食管靜脈曲張破裂出血引起的，現在看來不像，還是口腔牙齦出血導致。
而口腔牙齦出血，是因為肝硬化導致的凝血功能障礙。
我把消化內科醫生請過來會診，她看完病人資料，同意肝硬化失代償診斷，**是酒精性肝硬化。
真相大白了。
病人長期酗酒，導致酒精性肝炎、酒精性肝硬化，由於沒有及時處理，發展為了肝硬化失代償，肝功能明顯減退受損，出現凝血功能障礙，所以病人會有出血表現，多數病人會有**瘀斑、瘀點。
但這個病人特殊，一來就是個鼻腔大出血，和牙齦出血。
回過頭來分析，其實病人在相當長一段時間是有肝功能減退症狀的，包括胃口不好、乏力等等，只不過這些症狀不特異，一般人很難跟肝臟不好聯絡起來。
加上他也不注意自己身體，沒有定期檢查，所以才延誤至今。
病人的鼻腔出血、牙齦出血也是有誘因的，可能聽到父親身患肺癌後情緒緊張，當然也跟不良的摳鼻子習慣有關，但更重要的還是他本身就存在肝硬化失代償。
病人最終收入消化內科**。
經過護肝、止血等**後，病情有所好轉，但要完全**肝硬化失代償那是不大可能了，只能說延緩肝功能轉差，盡可能避免肝癌的發生。
後來病人的父親也住院了，經病理檢查明確是肺癌，而且也屬於中晚期。
科普小課堂：身體有哪些隱匿的**，會導致鼻出血？
摳鼻子會導致鼻出血嗎？
會的。挖鼻、用力擤鼻涕、劇烈打噴嚏等，可造成鼻腔黏膜損傷，可能導致出血， 但一般都是輕微出血， 絕少會有大出血，少見情況損傷到大一些的血管， 也會有較劇烈出血， 要改正不良的挖鼻、擤鼻涕習慣。
大多數鼻出血都是可以自行止住的，不用太擔心。部分情況可以捏緊鼻翼兩側，也可以達到止血目的。
身體有哪些隱匿的**，可導致鼻出血？
鼻腔區域性的疾病會導致鼻出血， 除了鼻腔疾病，其他部位的疾病也可能出現鼻出血。
比如我們這篇文章所講的肝硬化失代償，由於肝功能受損，凝血物質合成受障，身體容易出血， 這時候不僅僅是鼻腔會出現，牙齦也會出現， *也會出血，女性患者還可能月經量增多等等。
血液疾病也會有鼻出血可能，當然鼻出血只是全身出血的乙個部分，有時候病人可能首先發生鼻出血， 容易誤以為是鼻腔區域性的問題。
腎臟受損嚴重也會可能導致鼻出血，比如尿毒症患者容易導致小血管損傷， 出血鼻出血。
鼻出血怎麼正確止血？
多數情況下鼻出血的部位都是在鼻中隔前下部（容易出血區），且出血量較少，普通人只要用手指捏住兩側鼻翼 10 分鐘， 同時用冷水袋或者溼毛巾敷前額和後頸， 促使血管收縮可以減少出血。
如果出血較多，醫生會考慮用些收縮鼻粘膜血管的藥物浸泡棉片塞入鼻腔。
此外還有很多方法，但都是應該在正規醫療場所才能實施。
處理鼻出血有哪些誤區？
不要後仰， 不要後仰， 尤其是小孩子更加不要後仰。鼻出血時後仰並不能減輕出血， 反而可能將血液吞嚥到胃腸道，會刺激胃部引起嘔吐， 這會加劇出血。
鼻出血時不要慌張，多數出血會自己好，少數情況按照上述教的捏住兩側鼻翼也能止血，保持鎮定有助於減輕出血，自己塞棉球一般也塞不到位，很難直接止血， 即便止血了，也是它自己止血的，而非你塞的棉球或者紙團的功效。
飲酒要有度， 最好戒酒。
飲酒傷身，小量飲酒可能壞處不大，但絕對沒好處， 如果可以， 盡量戒酒。戒不了酒，那就盡量少喝。
酗酒可能導致酒精性脂肪肝，再加重可能發生酒精性肝炎， 持續酗酒甚至可能酒精性肝硬化，甚至肝硬化失代償，那就悔之晚矣。
本篇故事完結】
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