肿瘤的液体活检主要包括循环肿瘤dna（ctdna）、游离肿瘤细胞（ctc）及外泌体（exosome）。众多研究表明三者与肿瘤的早诊、**预后等均存在相关性。目前在临床应用最多的当属ctdna检测。
正常人的体液内亦存在来自于机体正常细胞的游离dna，简称循环游离dna或cfdna；在肿瘤患者体内，循环游离dna不仅仅来自于正常细胞，还有一部分来自于肿瘤细胞，即ctdna，也是循环游离dna的一部分，因此我们可以通过检测ctdna相关变异状态作为来自肿瘤细胞的标志物。目前临床肿瘤ctdna检测最常见的应用领域为**方案选择及耐药监测。
由于ctdna具有片段化程度高、丰度低等特点，其主流检测方法包括cobas法、super-arms法、高通量二代测序（ngs）及数字pcr。
液体活检最大的优势在于微创、快捷，易于动态监测；一定程度上全面反映肿瘤整体变异状态，不受肿瘤异质性影响；适用人群更广泛，对于难以取得活检肿瘤组织或取得肿瘤组织不够基因检测的患者，液体活检提供了一个了解肿瘤基因变异状态的有效途径。
1. 早期诊断
肿瘤的早期诊断最大难点是由于肿瘤负荷很低，可能影像学上没有明确的病灶，此时血液中ctdna的含量亦极低，普通针对ctdna突变的检测难以满足早诊的要求。
但dna甲基化改变是贯穿整个恶性转化的表观遗传学改变。即使在肿瘤发展的最早期，dna甲基化模式也已经与正常细胞存在显著差异；其次，甲基化水平的改变是具有组织特异性的，即对甲基化进行检测及比对，能够进行器官溯源，发现到底是**可能会发生或已经发生了肿瘤。
因此，对ctdna的甲基化水平进行检测，是一种有效的肿瘤早期筛查辅助手段。比如sept9基因甲基化检测试剂盒对结直肠癌诊断的敏感度及特异性可达74.8%及97.5%[1]，现在已经可以作为一种结肠镜前的初筛手段。
2. 指导靶向**
肿瘤的靶向**是目前临床最常见的ctdna检测应用。根据《非小细胞肺癌血液egfr基因突变检测中国专家共识》，如果有肿瘤组织，推荐使用肿瘤组织进行驱动基因检测；若无肿瘤组织样本或肿瘤组织样本不足的情况下，液体活检可作为很多患者基因检测的首选。
无论何种检测方式，应注意的是若组织活检或者液体活检有任何一个是阳性，患者应当考虑使用靶向药物；当液体活检先行的时候，若液体活检为阴性，应提示患者可能存在假阴性，必要时再取活检，以避免错失可能的靶向**机会。
3. 耐药监测
靶向**终归面临耐药的问题，而液体活检由于微创快捷的优势，是理想的耐药监测材料。对于egfr一代或者二代tki用药人群，约半数以上的患者出现egfr 20号外显子t790m而耐药，因此对于此类患者的耐药监测可使用敏感度高且成本低的数字pcr法对t790m单点进行监测。如果患者已经出现了耐药，亟需探索其耐药机制以更换**方案，此时推荐使用ngs对基因变异的整体状态进行检测，以便全面寻找耐药原因。
4. 预后评估
在预后评估方面，微小残留病变（mrd）是目前研究的热点。mrd指的是**后传统影像学和实验室方法无法发现，但通过分子诊断可以发现的肿瘤**的分子异常。多种肿瘤的相关研究表明，ctdna突变状态可提示接受**性**的患者的预后**，并且已经在部分临床实验中得到应用。
血液的规范化处理是保证液体活检结果准确的基本前提。在血液样本的送检方面应注意：
1.采血管的选择
ctdna检测的血液需使用edta抗凝管或者cfdna专用采血管。若使用edta抗凝管，血液离体后应尽量保存于4℃，2小时内需尽快进行血浆分离；若使用cfdna专用采血管，血液可在常温保存3-5天。切记严禁使用肝素抗凝管，因为肝素在后续dna提取过程中难以去除，并且会抑制pcr反应，导致后续ctdna检测失败。
2.采血量及采血注意事项
一般而言，ctdna检测需要采集8-10ml的全血。采血后严禁剧烈**血液，或者使用注射器针头对血液进行转移，因为这样的操作均会导致血液中细胞破裂，从而造成基因组dna的污染，增加ctdna检测的假阴性。采血后应轻柔将采血管颠倒8-10次进行混匀。
3. 患者采血时间的选择
一般建议患者空腹进行抽血，特别是血脂较高的患者。这是由于低密度脂蛋白对荧光有屏蔽和吸收的作用，会干扰后续ctdna的相关检测；三酰甘油会降低ctdna的提取率；若使用微滴式数字pcr检测技术，血液中的脂质会影响后续微滴的生成。此外，对于正在进行化疗的患者，一般建议患者化疗结束后进行抽血。
参考资料：1] jin p, kang q, wang x, yang l, yu y, li n, et al. performance of a second-generation methylated sept9 test in detecting colorectal neoplasm. journal of gastroenterology and hepatology. 2015 may;30(5):830-3. pubmed pmid: 25471329.
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