酒渣鼻(rosacea) 又称玫瑰痤疮(acne rosacea) ，多见于中年人，好发于颜面中部，损害特征为**潮红，伴发丘疹脓疱及毛细血管扩张[1]。临床上分为红斑期、丘疹脓疱期、鼻赘期。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤《金匮要略。痰饮咳嗽》：“若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之，即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
8味 茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。右八味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服半升，日三服”。
如何用一个“若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面”的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，**损害特征为“颜面中部，**潮红，伴发丘疹脓疱及毛细血管扩张”的酒渣鼻呢？
一、【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤解读】：
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，由两部分组成：苓甘五味加姜辛半杏汤与大黄。这两部分张仲景给我们提示了一明一暗两个方证：
一）、张仲景明示的方证是：面热如醉。
面热如醉”，即面部发红伴烘热感，其病机为“胃热上冲，熏其面”，治法为“以大黄利之”。可见“若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之，即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤”这一条文，说的仅仅只是一个加减法——胃热上冲，熏其面，所致的面热如醉，需加大黄。大黄泻热通腑，故可推知此方证还可能有大便干。
二）、张仲景暗示的方证是：寒湿（饮）诸证。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤中，仲景用大黄治“面热如醉”，用苓甘五味加姜辛半杏汤**寒饮：茯苓——利水渗湿，“治湿不利小便，非其治也”；干姜、细辛——温化寒湿（饮），“病痰饮者，当以温药和之”；半夏——辛温燥烈，燥湿； 杏仁——宣肃肺气（肺主通调水道），以消水肿。此方**水饮虽是多层次，多耙点，但有干姜、细辛等药在，说明其**的水饮（湿）是寒饮（湿）。寒饮（湿）方证表现为：舌体胖大、舌质淡，或舌边齿印，舌苔白、白润，或白厚，脉沉弦。
综上两条，可知苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤所致疾病本质是太阴寒饮内停，郁而化热或兼阳明胃热上冲，使呈面热面赤如醉状[2]。
二、【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤**酒渣鼻理论依据】
首先，“面热如醉”：
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤的方证是“面热如醉”，即面部发红伴烘热感。而酒渣鼻（玫瑰痤疮）是一种主要发生于面部**的红斑和毛细血管扩张的慢性炎症性**病，显然其表现符合“面热如醉”方证。
其次，“胃热上冲”：
金匮要略。痰饮咳嗽》：“若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之，即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤”，本条文指出：“面热如醉”其病机为“胃热上冲，熏其面”。
赵炳南《简明中医**病学》指出酒渣鼻**病理：本病多因饮食不节，肺胃积热上蒸，复感风邪，血瘀凝结而致[3]；《诸病源候论》酒渣候记载：“此由饮酒，热势冲面，而遇风冷之气相搏所生，故命鼻面生渣赤疱币币然也"；《医宗金鉴》：“酒疱鼻生于鼻准头，及鼻两边；由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结。”
也就是说，无论是赵老的“肺胃积热上蒸”、还是《诸病源候论》的“热势冲面”、《医宗金鉴》的“胃火熏肺”，表达的都是一个共同的意思，即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤的“胃热上冲，熏其面”。
最后，从湿论治**病：
临床中发现，很多酒渣鼻患者面部，特别是鼻周围皮脂分泌旺盛，刘坤山《中西医临床**病学》载：“可能是在皮脂溢出的基础上，由于体内外各种有害因子的作用使患部血管舒缩神经功能失调，毛细血管长期扩张所致[4]”。这个皮脂溢出，我们中医皮科认为其是湿。
赵炳南先生说“善治湿者，当治**病之半！”苓甘五味加姜辛半杏大黄汤中，苓甘五味加姜辛半杏汤可以除湿，前文已有论述，不再赘述。
寄生在毛囊皮脂腺内的蠕形螨（毛囊虫）的刺激，其代谢产物及排泻物引起的炎症是酒渣鼻的重要发**素[4]。我们中医皮科把细菌、病毒、真菌、芥螨、昆虫等均称为虫。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，除大黄有抗菌作用外，其余药物均无明显杀虫作用，但此方可以除湿，而“湿生虫”，可以改变虫的生存环境，从而起到杀虫的目的。
三、【方证探索】
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，由苓甘五味加姜辛半杏汤加大黄两部分组成：1、苓甘五味姜辛半杏汤除寒湿（饮)，推之有寒饮方证：浮肿，舌体胖大、舌质淡，或舌边齿印，舌苔白、白润，或白厚，脉沉弦；2、大黄通腑清阳明之热，以治胃热上冲，从条文可知其方证；面发红伴烘热感或伴大便干。
故苓甘五味加姜辛半杏大黄汤核心方证：面发红伴烘热感或伴大便干，舌体胖大、舌质淡，或舌边齿印，舌苔白、白润，或白厚，脉沉弦。
四、【鉴别诊断】
1、痤疮：好发于青春期男女，损害为毛囊性丘疹，有典型的粉刺，倾向化脓皮损除侵犯面部外，胸背肩部也常受侵犯，鼻部常不受侵犯。
2.脂溢性皮炎：患部有油腻性鳞屑，不发生毛细血管扩张。分布部位较为广泛，不仅限于面部，常有不同程度的瘙痒。
3.盘状红斑狼疮：为境界清楚的鲜红色或桃红色斑，继而**凹陷萎缩，有毛囊角栓，表面常覆有粘着性钉板样鳞屑，皮损往往呈蝶形分布。
4.面部湿疹：皮损为多形性，倾向湿润，有剧烈瘙痒。
5.激素依赖性皮炎：患者面部弥漫性潮红，灼热瘙痒难耐，干燥紧绷脱屑等，有长期外用激素类药物病史。
五、【鉴别用方】
1、茵陈蒿汤：
伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿（六两） 栀子（十四枚擘） 大黄（三两）上三味，以水一升，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利．尿如皂角汁状．色正赤．一宿腹减．黄从小便去也”。
病机：此方原是仲景为**湿热黄疸所创，用茵陈利湿、山栀降热、大黄行瘀，导在里之湿热，从二便而解。清热利湿退黄，体现的是“湿热不除，黄疸不消”思想。
从药证来看，茵陈蒿汤天生是**酒渣鼻专方：栀子《本经》：“面赤酒疱鼻、白癞、赤癞、疮疡”；茵陈《名医别录》：“除头热 去伏瘕”；大黄《本经》：“寒热 破癥瘕”。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤与茵陈蒿汤两个共同点：其一均用大黄，可**“胃热上冲，熏其面”；其二均可祛湿。
不同点：苓甘五味加姜辛半杏大黄汤**的是寒湿，表现为舌淡，胖大，有齿痕，白润腻滑；茵陈蒿汤**的是湿热，表现为舌红 ，苔黄腻。
2、桂苓五味甘草汤：
金匮要略。痰饮咳嗽》：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲”。
桂苓五味甘草汤之“面翕热如醉状”，此点与苓甘五味加姜辛半杏大黄汤之“面热如醉”颇为相似，但苓甘五味加姜辛半杏大黄汤不伴有“气从小腹上冲胸咽”，可滋鉴别。
六、【合方与加减】
一）、合方。
1、凉血五花汤（《赵炳南临床经验集》）
红花9～15克 鸡冠花9～15克 凌霄花9～15克 玫瑰花9～15克 野菊花9～15克。方中凌霄花凉血活血泻热为主；玫瑰花、红花理气活血化瘀；鸡冠花疏风活血；野菊花清热解毒。本方适用于血热发斑，热毒阻络所引起的**病。因为药味取花，花性轻扬，所以本方以**病变在上半身成全身散发者为宜。
功能：凉血活血，疏风解毒。
主治：盘状红斑性狼疮初期，玫瑰糠疹（风癣），多形性红斑（血风疮）及一切红斑性**病初期。偏于头面，上半身或全身散在分布者[5]。
2、凉血四物汤（《医宗金鉴》卷六十五）。
组成：当归、生地、川芎、赤芍、黄芩(酒炒）、赤茯苓、陈皮、红花(酒洗)、甘草(生)各一钱。水二钟，加生姜三片，煎八分，加酒一杯，调五灵脂末二钱热服。
主治：酒渣鼻。胃火熏肺、风寒外束、血瘀凝结，鼻准头及鼻两边先红后紫，久变为黑。症见鼻部颜面暗红。临床上常用于**血热瘀阻所致酒齄鼻等**病。
加减：气虚加黄芪；血热加紫草、丹皮；淤血明显加桃仁、丹参、泽兰；夹湿加土茯苓、地肤子、米仁、苦参等。
对于寒湿（饮）内蕴、胃热上冲型酒渣鼻，苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤合上以上任一方，均可显著增强其清热凉血消斑之力。
二）、加减。
1、赵炳南《简明中医**病学》：
枇杷叶、桑白皮、栀子、黃芩——清肺胃热；生槐花、丹皮，白茅根——凉血；赤芍、红花、鸡冠花——活血化瘀。脓疱严重者——野菊花、公英；形成鼻赘者——夏枯草、连翘、鬼箭羽。
2、大黄，性味苦，寒。泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。亦可酒炙以引血下行。现代药理显示：可抑制油脂分泌，抑制痤疮丙酸杆菌、金萄菌、白萄菌等感染。临床上丹参、蒲公英，也具有大黄清热凉血解毒等功效：
丹参——性寒，其色赤入血，可凉血活血祛瘀，安神宁心，排脓，止痛。“无瘀不成斑”，丹参可凉血消斑，现代药理显示：可抑制油脂分泌，抑制痤疮丙酸杆菌、金萄菌等感染。
蒲公英——苦、甘，寒。清热解毒，消肿散结，利尿通淋。现代药理显示：对金黄色葡萄球菌耐药菌株、溶血性链球菌等有较强的杀菌作用。
七、【注意事项】：
1、茯苓：湿重者，可用至60克，药食两用，可用至原量。
2、甘草：有盐皮质激素样作用，注意钠水潴留所致水肿问题。
3、大黄：大便通为度；便溏可用酒大黄。
4、本方适用主要是红斑期、丘疹脓疱期，且需加味。
5、禁酒、烟、刺激性饮食、局部冷热刺激，纠正消化道功能紊乱，及时**毛囊虫及局部反复感染等。
八、【验案举隅】：
玫瑰痤疮案之苓甘五味姜辛半杏加大黄汤。
梁某某，女，33岁。初诊日期：2023-06-01。
主诉：鼻部起红色皮疹半年，加重一月。
现病史：患者半年多来鼻部及周围起红色皮疹，因**痒，故未引起太多注意，一月前皮疹渐重，自用“皮康王”一周余未效，后在某三甲医院**科诊为“玫瑰痤疮”，给其“肤西地酸”、“丹参酮片”等口服外用药不效来诊。
刻下症：鼻部及其右颧起红色皮疹，有发烫感，无明显痛痒，口臭，无口干、口苦，大便干，小便可，眠可，舌淡红，胖大有齿痕，苔白稍浊腻，脉沉弦。
专科查体：面部油腻，鼻部及其右颧部有大片红斑及明显毛细血管扩张，其间散在十数个红色丘疹、谷粒大小脓疱疹，无明显增生及皮赘。镜检：螨虫（+）
方证辨证：1、苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤：
金匮要略。痰饮咳嗽》：“若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之，即苓甘五味姜辛夏杏大黄汤”。苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤**寒饮兼有胃热上冲，其方证是咳痰清稀或舌胖大有齿痕，苔白水滑或腻（水饮），面色发红、或伴大便干。此案患者鼻部及其右颧大片红斑，有毛细血管扩张，大便干，**油腻（水湿），舌胖大有齿痕，苔白浊稍腻，脉沉弦显然符合苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤方证。
2、凉血五花汤：
赵炳南临床经验集》：凉血五花汤：红花、鸡冠花、凌霄花、玫瑰花、野菊花 ；功能主治：凉血活血，疏风解毒。治盘状红斑性狼疮初期，玫瑰糠疹（风癣），多形性红斑（血风疮）及一切红斑性**病初期。偏于上半身或全身散在分布者。此案患者鼻部及其右颧部皮脂油腻并有大片红斑，红色丘疹，伴有毛细血管扩张显然符合凉血五花汤方证。
诊断：中医：酒渣鼻 西医：玫瑰痤疮。
*：苓甘五味加姜辛半杏大黄汤合凉血五花汤加公英、丹参。
处方：1）、茯苓20，甘草15，五味子10，干姜15，细辛6，清半夏10，杏仁15，大黄10 野菊花10， 鸡冠花10，红花10，凌霄花15，玫瑰花10，丹参20，蒲公英30。 10剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。忌饮酒及辛辣刺激性食物。
2）、替硝唑100ml，冰箱稍冷藏后，6层纱面冷湿敷，日三次。
3）、维胺酯维e乳膏，每晚睡前一次，适量外用。
二诊：2023-06-10。
大便通畅，面部皮损颜色明显变淡、范围明显缩小，脓疱基本消失，效不更方，上方再开10剂；替硝唑冷湿敷改成新肤螨灵霜适量外用，日二次；维胺酯维e乳膏，仍每晚睡前一次，适量外用。
三诊：2023-6-22。
大便通畅，面部皮损好转70%以上，上方再开10剂；外用同前。
九、【思考与拓展】：
酒渣鼻、痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎、化妆品皮炎、湿疹、日光性皮炎、激素依赖性皮炎等面部**病，表现为脸有红烘热感，伴舌体胖大、舌苔白滑，或白润、白厚时，即具有“面热如醉”、寒饮内停两种表现时即有机会使用苓甘五味加姜辛半杏汤。
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