乳糜漏是富含甘油三酯的淋巴液於腹膜腔的病理性積聚，其潛在**可分為創傷性、先天性、感染性、腫瘤性、術後、肝硬化或心源性。然而，由於定義的不同，許多淋巴併發症的診斷仍不明確。
在pubmed上進行文獻檢索，研究淋巴結切除術後併發症，這些併發症主要分為淋巴漏和乳糜漏兩部分。儘管乳糜漏的發生率不高，但術後乳糜漏的發生若未得到及時有效的處理，大量淋巴液丟失會引起機體代謝紊亂，導致低蛋白血症，水腫，消瘦，繼發感染、切口癒合不良等併發症。
目前，國內外關於淋巴管顯影技術的研究報道較為少見。查閱國內外的相關文獻，傳統足背淋巴管造影、結內淋巴管造影、利用奈米碳懸浮液定位淋巴管漏口、吲哚菁綠螢光顯像等技術使得淋巴管精確成像成為可能。
因引起的乳糜胸、淋巴囊腫或者淋巴漏的患者中，這種方法可直觀觀察和確認所檢測到的漏出液的淋巴**。
這種傳統淋巴管造影術的方法是通過對患者的足背進行消毒後行碘油注射，隨後通過x線充分觀察包括乳糜池在內的淋巴通道。gruber等對71例患者行淋巴管造影術，64例患者淋巴造影成功，7例患者淋巴造影失敗，成功率達到90.1%，且結果顯示淋巴造影時間2~8h，平均5.5h。
相關文獻報道，淋巴管造影技術可檢測出64%~86%的受損淋巴管，並能減少術後乳糜漏的發生。其機制可能為碘油的栓塞效果以及碘化油外滲誘發漏口周圍炎症反應，從而促進漏口的關閉。
然而這種技術的缺點在於過量的碘化油會對肺和腦等器官造成損害，導致腦梗死、肺栓塞等嚴重併發症。
隨後ching等利用超聲引導注射造影劑來診斷淋巴漏。經超聲引導下注射造影劑可以快速對受損淋巴管進行定位，這一優勢明顯強於傳統足背淋巴管造影觀察淋巴管轉運所需時間。
且對操作者所需的技術掌握要求而言，超聲引導下介入技術要比傳統淋巴管造影術的要求低得多，侵入性也更小，所需的碘化油造影劑量也明顯少於傳統淋巴管造影術所需的碘油劑量。
hirata等通過ct引導下結內淋巴管造影**術後乳糜性腹水，當存在超聲引導下結內淋巴管造影效果不明顯的情況如超聲影象不清晰時，可以考慮利用ct引導的結內淋巴管造影術替代診治。
wang等報道，肺癌患者術後胸腔積液定性試驗陽性率為75.9%，這些陽性患者中假陽性率佔95%，誤診率非常高。
有學者認為乳糜定性試驗陽性作為術後乳糜胸的診斷依據並不可靠，有必要進一步評估胸腔積液甘油三酯量值，或探索其它更精準的乳糜胸試驗檢測指標。
既往通過脂蛋白電泳鑑定乳糜微粒被認為是診斷ca的金標準。該方法費時費力，成本高，且多為批量檢測，不適合作為乳糜的一線檢測。
臨床上，乳糜漏的臨床表現包括腹脹、呼吸困難、持續疼痛、噁心和嘔吐、營養不良和低蛋白血症。在診斷乳糜漏之前，首先要排除術後其他併發症，如惡性腹水、腹腔積血、惡性胸腔積液、體腔炎性滲出、膿性滲出等鑑別診斷。對積液進行採集和生化分析是很有必要的。
乳糜漏引流液性質由最初的漿血性改變為乳白色或淡黃色渾濁液，引流量逐漸增加，特別是飲食後引流量增加應引起對術後乳糜漏的注意。然而並不是所有的乳糜漏外觀都表現出典型的乳白色，這取決於飲食中的脂肪含量。
對於禁食或低脂飲食患者，引流液外觀則可無明顯乳糜樣外觀，僅憑眼判斷可信度較低，仍需依賴完整的輔助檢查包括ct、淋巴管造影、核素淋巴顯像、穿刺等措施，標準的實驗室檢查包括血細胞計數、生化、血脂、肝功能檢查、總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶(ldh)、澱粉酶和脂肪酶。
因此，建立乳糜腹水和乳糜胸的生化診斷具有挑戰性，臨床醫生必須依靠脂質的定量測定。腹水甘油三酯水平公升高是診斷ca的最佳引數。staats等在近40餘年前提出胸水甘油三酯水平》110mg/dl是乳糜胸存在的相對準確的標誌。
根據他們對38例乳糜胸患者的資料進行分析得出，胸水甘油三酯水平高於110mg/dl與乳糜漏的診斷明顯相關。反之，胸水甘油三酯水平低於50mg/dl則表明乳糜漏的可能性不超過5%。
chen等人關於肺癌術後乳糜胸的研究中也得出同樣的結論：若胸腔積液甘油三酯含量低於0.56mmol/l則意味著僅有5%的可能性發生乳糜胸。
然而，該值的應用受到了普遍質疑，因為該研究僅僅使用了胸腔液體標本來確定乳糜胸的診斷臨界值，而乳糜漏的標本採集於腹腔積液。
thaler等人研究認為甘油三酯臨界值為187mg/dl(2.13mmol/l)或148~246mg/dl(1.69~2.80mmol/l)的範圍時，其敏感性和特異性可達95%。目前的共識是將甘油三酯》200mg/dl作為診斷乳糜漏的標準之一。
1、保守**
**乳糜漏時應首先考慮中鏈甘油三酯飲食為主。乳糜池和胸導管50%~90%的淋巴液來自肝臟和腸道系統。
飲食中的長鏈脂肪酸會經過二次酯化以乳糜微粒的形式進入淋巴系統，而中鏈脂肪酸則以游離脂肪酸和甘油形式繞過淋巴管經門靜脈轉移到肝臟，這樣可以減少乳糜液的生成，促進受損淋巴管的癒合。通過飲食控制減少脂肪經腸道迴圈，這是乳糜漏**的基本理論。
對潛在**的**是充分管理這些患者的關鍵。飲食**的目標是減少乳糜液的產生，補充體液和電解質，維持營養狀態。
對有症狀的乳糜漏患者的飲食措施包括高蛋白和低脂肪以及中鏈甘油三酯飲食。若飲食管理措施無效的患者應開始全腸外營養管理。
2、全腸外營養
全胃腸外營養(tpn)已在大多數病例中應用，以糾正營養消耗和抵消代謝損傷。tpn能夠使腸道得到休息，並減少淋巴的產生。tpn通過提供適當的電解質、白蛋白等營養物質促進蛋白質合成，提高血漿膠體滲透壓，促進腹腔積液的吸收。
tpn既可以單一***也可以結合其他**方法**，tpn聯合生長抑素對淋巴滲漏有顯著效果。
3、藥物管理
藥物管理包括奧利司他、生長抑素、奧曲肽等，通過減少乳糜液的產生來發揮藥理機制。這些藥物可以單獨使用，也可以與全胃腸外營養聯合使用。
自從2023年以來，在許多病例中利用生長抑素**術後乳糜漏的方法逐步得到青睞。生長抑素是一種由14~28個氨基酸組成的肽類激素，通過抑制胰高血糖素和其他內臟腸肽介導的血管舒張來降低門靜脈壓力。
生長抑素受體可能分布於胰腺、血管組織和胃腸道，甚至胸導管平滑肌細胞。因此，生長抑素通過促進胃、胰腺及腸道系統血管平滑肌細胞收縮，抑制消化液的分泌和吸收，從而減少淋巴液和內臟血流量，降低肝靜脈壓力梯度，還可以減少胸導管流量以及甘油三酯的含量。
奧曲肽作為生長抑素類似物，半衰期長，被廣泛用於**淋巴漏，並被證明在控制淋巴流動方面非常有效。對於飲食管理及全胃腸外營養初始**無效的患者可以選用生長抑素**。
4、乳糜性腹水的經皮介入**
經皮介入**乳糜性腹水包括腹腔穿刺術、經頸靜脈肝內門體分流術(tips)、腹膜靜脈分流術(pvs)等。
腹腔穿刺對乳糜性腹水患者有雙重作用：診斷和姑息**。腹腔穿刺術可以根據需要重複進行，並且通常與其他保守措施相結合。若終末期肝病患者經藥物或其他經皮介入**後，症狀加重或無明顯好轉情況下，可考慮行腹腔穿刺。
淋巴囊腫、淋巴漏、乳糜漏和乳糜胸等淋巴相關併發症，通過引流可以減少淋巴液體的積聚來緩解症狀。引流量也是評估病情和制定下一步**方案的重要指標。
在淋巴漏特別是存在淋巴囊腫時利用穿刺引流方法能夠有效安全控制症狀，但缺點是容易**。經皮穿刺引流聯合硬化劑(四環素、強力黴素、碘油、博萊黴素和乙醇等)可顯著降低**率。
也有文獻表明負壓引流效果優於普通引流，負壓吸引通過收縮創面邊緣增加周圍組織間壓力和血流灌注，減少淋巴液外滲，加速肉芽組織的生長，利於傷口的癒合。腹腔穿刺**成功的標準是：①臨床症狀和體徵恢復；②最大引流量＜10ml/d；③淋巴囊腫消失的影像學證據。
經頸靜脈肝內門體分流術(tips)，已成功用於肝硬化、乳糜性腹水或乳糜胸患者。tips除了可以降低門靜脈壓力以外，還可以降低淋巴高壓。據報道，行tips術後2年內的通暢率為75%。
腹膜靜脈分流術(pvs)被認為是**難治性乳糜胸患者以及不適合手術患者的一種選擇。過去，pvs會導致敗血症、電解質紊亂、腸梗阻、瀰散性血管內凝血和氣體栓塞等嚴重併發症的發生率增高。
如今，denver分流術**惡性腹水和肝硬化腹水患者的安全性和有效性已在不同的文章中進行了報道。pvs是基於帶有單向閥的雙分流管。一側分流管通過頸內靜脈插入腹腔，另一側插入上腔靜脈。
此分流裝置的作用機理是當人體中心靜脈壓與腹腔流體靜壓之間存在一定差值，腹水可經分流導管引流至靜脈系統，並通過此迴圈通路改善血液動力學、營養和免疫狀態。
5、手術**
如果上述保守**措施不能成功**ca，手術干預可能是有益的，特別是對於繼發於惡性腫瘤或術後先天性ca的病例。
腹腔靜脈分流聯合或不聯合纖維蛋白膠栓塞是淋巴漏外科**的常見方法。如前所述，術前淋巴管造影術或利用含有奈米碳的混懸液等方法有助於及時識別和結紮滲漏部位，如果無法識別滲漏，可廣泛使用纖維蛋白膠栓塞以**手術中潛在的滲漏。
小結
乳糜漏是一種罕見併發症，通過淋巴管顯影技術可直觀觀察和確認漏出液的**，但相關方法操作複雜，難以得到廣泛應用。
診斷主要基於具有特徵性的乳白色外觀和乳糜定性及定量試驗。**應針對潛在的**採取保守措施，療效結局取決於潛在的**，策略需要相應地採用個體化**。
穿刺術和外科干預等**措施仍然是經保守**無效難以處理的複雜性乳糜漏患者的**選擇。
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