癲癇是源於多種不同**，具有神經元高度同步化、自限性異常放電現象，進而導致具有反覆性、短暫性和發作性等臨床病理特徵的疾病。當前，臨床上採取的首要診療方案依舊是藥物**。
但是仍有三分之一的患者使用抗癲癇藥物**後無法達到滿意的效果，甚至會出現症狀加重或伴隨嚴重不良反應。源自於海馬、顳葉結構的顳葉癲癇是臨床中常見的難治性癲癇。
對於抗癲癇藥物的實際反應性較差，一般情況下只能依賴手術切除癲癇灶的方式加以控制，但是手術**的適應症相對較少，可能會同時伴有較多不良併發症。本文就癲癇病理原因、藥物**做簡述。
一、癲癇的定義及流行病學特徵
癲癇作為一種多**腦功能障礙症候群，是最為多見的嚴重腦部疾病之一，影響著全世界超過7000萬人。癲癇的主要特點是長期反**作的並且極易出現自發性發作，同時伴有許多神經生物學、認知和社會心理學的不良併發症。
有將近80%的癲癇患者生活在低收入和中等收入國家。在一些不發達、經濟較差的地區，患有癲癇病的病人經常會受到歧視並得不到有效的**。
高收入國家的癲癇發病率在不同地區是一致的，每年發病率約為 50/10 萬人。其發病率呈雙峰分布，1歲以下的嬰兒和 50 歲以上的中老年人群的風險最高。
在年齡大於 50 歲的人群中，發病率隨著年齡增加不斷提公升，大於 70 歲的群體實際發病率最高。而低收入國家的發病率高於高收入國家，通常每年超過 80-100/10 萬人患病。
導致這種結果的原因可能是不合格的醫療服務體系、衛生條件差以及感染和創傷性腦損傷的風險較高。1997 年，全球範圍內的抗癲癇運動由世衛組織與國際抗癲癇聯盟發起。
2023年組織召開的世界衛生大會再次呼籲各國聯手共同應對癲癇疾病，拯救更多的癲癇患者。2017 年，國際抗癲癇聯盟更新了癲癇發作以及癲癇的分類和專業術語。
在其他癲癇型別中，過去 10 年無癲癇發作且在過去 5 年未服藥的患者，可被認為癲癇已痊癒。明確的癲癇診斷是非常複雜、困難的，沒有乙個容易獲得的金標準，診斷的關鍵是詳細地詢問病史和確鑿可靠的目擊者描述。
二、癲癇的病理生理學機制
癲癇的發生是正常腦組織產生病理改變並進一步發展為自發的、反覆性癲癇發作的病理過程，該過程目前被認為是中樞神經元網路興奮性與抑制性活動不平衡所導致的結果。
因此，當神經元網路持續不斷地以一種過度的、超同步的、振盪的方式活動時，會擾亂甚至破壞正常的神經元網路。對於瀰漫性癲癇發作，致癇網路分布廣泛，涉及雙側丘腦、皮層結構。
對於局灶性癲癇，神經網路涉及區域性半球的神經環路，通常是邊緣或新皮層。神經網路興奮性與抑制性的不平衡是導致癲癇的重要**，不一定僅限於興奮性的增加或抑制的喪失。
在某些情況下，抑制的異常加強也可能誘發癲癇，比如失神發作或先天性邊緣系統發育不成熟導致的癲癇。大多數的癲癇被認為是有遺傳基礎的，而局灶性癲癇則主要是由大腦結構異常引起的，特別是在藥物難治性癲癇。
目前最明確的致癇性病變是內側顳葉硬化，這種病變常在手術切除的腦組織中發現，其特徵性的病理是特定亞區的興奮性和抑制性神經元喪失、軸突生長和突觸重組，以及神經膠質細胞功能和結構的改變。
原發性腦損傷可導致海馬細胞丟失、側枝軸突生長和突觸環路重組，最終導致邊緣系統環路對抑制和興奮的平衡失控，直至出現自發性癲癇發作。
導致癲癇發作的神經生物學改變包括神經變性蛋白質的積累（如澱粉樣蛋白）、神經再生、促炎過程（如白介素-1β、轉化生長因子 β 和啟用素受體樣激酶），神經元電壓和配位體的離子通道的變化、神經遞質釋放和攝取功能改變以及細胞內訊號通路的異常。
三、癲癇的藥物**
對大多數癲癇患者來說，服用抗癲癇藥物是主要的**方式，其目的是盡早制止癲癇發作，從而減少癲癇帶來的***避免影響生活質量。緩解癲癇發作除了可以降低癲癇發病率，同時也可減少與持續性癲癇（驚厥發作）相關的過早死亡的風險。
儘管全世界有超過25種藥物可用，但目前的藥物可能僅對約66%的患者有效。還有資料表明，經過藥物**後，有高達80%的人可能不會出現癲癇再發作，但實際情況是很少有人能夠達到癲癇完全緩解。
世界範圍內，儘管有大量抗癲癇藥物可供選擇，但只有少部分被視為一線藥物。有許多廣譜藥物可用於**局灶性和全身性癲癇，另外有一些是針對特定型別癲癇的。
針對需要**的癲癇患者，我們要求快速擬定個體化**方案。藥物的選擇一方面受個人情況的影響（比如年齡、性別、生育情況、合併症和耐受性），另一方面受癲癇型別和癲癇症候群的影響。
在老年人中，他們經常因合併症多而服用許多其他的**藥物，此時應避免抗癲癇藥與其他藥物的相互作用。在兩種抗癲癇藥物（無論是單藥**還是聯合**）的耐受試驗失敗後，可診斷為藥物難治性癲癇。
四、癲癇的手術**
癲癇手術的重點為兩個方面：其一，精準確定癲癇灶（導致異常放電的區域），這會直接影響實際的手術療效；其二，術前判斷手術區域是否位於功能區，術後是否會影響正常腦功能與狀態。
一旦部分關鍵功能區（語言區、視聽中樞、軀體運動區）伴隨癲癇灶一起切除，會對患者產生極大不良影響，所以術前評估的精準性將直接影響患者的預後。
現代mri的高解析度可以更多地識別基於大腦皮層的病變，比如海綿狀瘤、皮層發育不良的局灶小病變和胚胎發育不良性神經上皮腫瘤等腫瘤病變都是高致癇性的，使用病灶切除術切除這些病變後，更容易達到終止癲癇發作的目的。
介入性磁共振可以在術前精準定位癲癇病灶位置並指導手術完全切除病變，還可以利用導航軟體在手術過程中重新校準，提高病灶切除的準確性。
海馬硬化切除術後，初始無癲癇發作率約為 75%- 80%，而切除其他顳葉病變術後初始無癲癇發作率約為 70% -75%。在隨後的幾年裡，無癲癇發作率會逐漸降低，最終20年後，只有40% -50%的術後病人能夠保持完全無癲癇發作。
導致**失敗的原因可能是手術切除導致癲癇的內側顳葉結構不完全、由對側半球內側顳葉引起癲癇發作、外側顳葉新皮質癲癇、雙重病理、繼發性癲癇或顳葉外側癲癇（如島葉或後扣帶病灶）。
與顳葉切除相比，外側顳葉切除術的預後通常較差，特別是在非損傷性病例中，可能是由於手術切除範圍的擴大，導致運動性語言中樞損傷。
某些情況下或許被迫進行姑息性手術**（比如半球切開術）可有效避免由區域性發作發展為瀰漫性發作的問題，但是此類**方案可能難以避免地造成嚴重的神經功能缺陷，包括偏癱和偏盲，因此只有在其他**無效的情況下才選擇姑息性手術**。
在進行姑息性手術時，多發灶的分割槽切除方案也具備較強的可行性，儘管無法控制癲癇的發作，但其對癲癇實際發作頻率與程度的緩解依然有效。
軟腦膜下橫切術也可避免癲癇的過度瀰散，尤其是癲癇灶位於重要功能區時。術中通過神經導航和皮層腦電圖進行病灶精準定位，後續對其進行輻射狀切除，可以有效控制手術切除範圍，在最大限度切除致癇灶的同時，盡量多地保留重要功能區的正常組織。
五、癲癇與星形膠質細胞
癲癇的重要發病機制之一就是星形膠質細胞的功能失調。星形膠質細胞在中樞神經系統中有極其重要的生理功能，如神經元放電同步、離子穩態、神經遞質攝取、糖代謝和血管張力調節等。
星形膠質細胞不僅能**和釋放神經遞質、緩衝細胞外的鉀離子濃度、參與血腦屏障和突觸的形成，還參與神經傳遞和代謝調節，為神經元提供穩定的微環境。
在癲癇發病過程中，星形膠質細胞的內向整流鉀離子通道功能缺失，導致細胞膜內外的鉀離子平衡障礙。由於細胞外空間體積有限，神經元活動、動作電位的傳播以及區域性去極化後的突觸電活動，都會導致細胞外的鉀離子濃度快速波動。
如果細胞膜外的鉀離子濃度增加沒有得到糾正，靜息電位也會發展到更加積極的狀態，進而影響跨膜離子通道、受體以及相關轉運體的啟用效應。
胞膜外高濃度鉀離子可以影響神經元興奮性，並誘發癲癇樣放電活動。星形膠質細胞kir4.1通道缺失的小鼠出現了明顯的癲癇發作行為。而且在不同誘導形式的動物癲癇模型中均可觀察到kir4.1的功能障礙。
六、總結
癲癇的重要發病機制之一就是星形膠質細胞的功能的失調。星形膠質細胞在中樞神經系統中具有重要的生理作用，如調節神經元放電、離子穩態、神經遞質攝取、糖代謝和血管張力調節等。
在癲癇發病過程中，星形膠質細胞的內向整流鉀離子通道丟失，導致細胞膜內外鉀離子的平衡障礙。同時，星形膠質細胞對腦內谷氨酸代謝、谷氨酸穩態以及能量代謝的調節，在癲癇的病理過程中起著關鍵作用。
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